摘要：很多人想找關于麻醉醫學論文范文的題目選題方向和參考文獻，今天668論文網的李老師就給大家精選15篇來給大家分享，其中有2000字到3000字還有5000字供大家范文參考，希望對你寫作有所幫助！
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麻醉醫學論文范文 第1篇
題目：麻醉科住院醫師規范化培訓探討
關鍵詞：住院醫師 規范化培訓 麻醉科
住院醫師規范化培訓制度是醫學專業畢業生完成院校教育之后，在經過認可的培訓基地中，以住院醫師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統、規范的培訓[1]。住院醫師規范化培訓是為了提高臨床醫師隊伍的整體機能水平，從而提高醫療質量，更好的維護人民群眾的利益[2]。住院醫生培訓是畢業后醫學教育階段的重要組成部分，是培養合格醫師的有效途徑，是專科醫師培訓的必備前提和基礎[3]。自2010年上海市衛生系統統一開展住院醫師規范化培訓工作，我院麻醉科成為麻醉科基地之一，至今已連續招收3屆麻醉科基地住院醫師，并已有一批住院醫師順利出站。本文將對如何提高麻醉科基地住院醫師的規范化培訓質量進行初步的探討。
1.問題與現狀
目前我科已招收3批基地住院醫師共23人，詳見表一，其中包含本科學歷、碩士學歷和博士學歷等不同學歷層次，同時麻醉科專業畢業的僅占39.1%(9/23);院校教育中麻醉學相關課程理論課時僅有10-15學時，臨床見習僅4學時，大部分基地住院醫師麻醉相關理論基礎薄弱;而在畢業前的實習中麻醉科僅作為選修的科室，不是每一個醫學生都會選擇，同時實習的時間僅為2周10天的時間，導致基地住院醫師的臨床操作技能比較薄弱。要成為一名優秀的、合格的麻醉科住院醫師，這些前期理論知識和實踐基礎還遠遠不夠。麻醉學涵蓋的范疇非常廣泛，包括了諸如麻醉解剖學、麻醉生理學、里學、麻醉設備學、臨床麻醉學、疼痛學及危重病醫學等，在臨床實際工作中更是牽涉到如心血管內科、神經內科、呼吸內科、內分泌科等學科的相關知識，同時要求對于手術各科的基礎知識有一定的了解，熟悉各種手術的大致情況以便于與手術醫師的良好協作。在掌握廣博的理論知識的同時對于臨床操作技術也有很高的要求，作為一名合格的麻醉醫師必須熟練掌握氣管插管等氣道保護技術，深靜脈穿刺埋管技術、動脈穿刺埋管技術、硬膜外穿刺置管技術、蛛網膜下腔穿刺技術以及各種神經阻滯技術，而目前B超等影像超聲技術也在麻醉領域得到越來越多的應用，對我們也提出了更高的要求。根據上海市住院醫師規范化培訓的要求，原則上博士培訓1年，碩士培訓2年，本科培訓3年。面對以上種種教與學的矛盾，如何在1-3年之間提高我們麻醉科住院醫師規范化培訓的質量，這值得我們深入的思考與研究，并在實際工作中不斷完善與提高。
2.研究與實施
為了闡述的方便，將整個培訓過程人為的分成若干個階段，但這些階段也是相互交叉，彼此間沒有實際的時間分界線。
第一階段：培養麻醉科臨床工作思路
做每一件事都有各自相應的先后順序，臨床麻醉工作也不例外，高效安全的開展麻醉工作離不開有條不紊的逐步實施每一個步驟。在剛進入麻醉科時在帶教老師的指導下逐步熟悉各項麻醉操作技術的操作流程，麻醉從開始到結束所有過程步驟，對于新進麻醉科住院醫師快速熟悉麻醉工作，更好地進入臨床工作狀態是非常必要和重要的。比如要為某個患者實施全身麻醉，就必須在術前了解患者病史、進行相關體格檢查及相關實驗室輔助檢查，排除麻醉禁忌;麻醉實施前做好物、插管所需各項設備的檢查準備、麻醉機、監護儀等的檢查準備;麻醉實施時誘導插管等操作;手術過程中的麻醉維持;手術結束后麻醉復蘇;復蘇后患者的轉歸;術后的鎮痛等。在麻醉實施前都應該通盤考慮這些步驟，才能做到心中有數、有的放矢、保證臨床麻醉的安全。假如思路不清、盲目實施，就可能在誘導時才發現患者存在禁忌如頻發室性早搏，可能導致患者出現心血管意外，對患者造成傷害;又比如完成氣管插管后才發現麻醉機沒有檢查，麻醉機不能正常工作可能造成患者缺氧等。因此在開始階段需重視工作思路的養成，熟悉掌握相關流程。
第二階段：培訓各項臨床技能
麻醉科作為臨床科室，有很多臨床操作技術需要我們學習與掌握。早日掌握臨床各項操作技術也能增強新近住院醫師的自信心和積極性，有利于他們的成長。遵循由易到難的原則，從簡單的操作開始逐步培養動手能力和手感，打下良好的基礎，有利于以后復雜操作技術的學習，開始階段挑戰難度高的技術如困難氣道等，可造成新進住院醫師的畏難情緒，產生負面的心理負擔，對其成長不利。每一項操作技術的掌握都離不開自己實際操作，而一定的操作次數是操作成功的前提。Kopacz等[4]研究發現蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉在實際操作45-60例后可達到90%的成功率，顯著高于操作20-25例的成功率。在開始學習階段注重各項操作的規范性及其操作要領，嚴格按照標準方法進行操作有助于提高成功率，減少并發癥的發生。在操作失敗時帶教老師和住院醫師一起分析原因，找到問題所在，不斷完善。比如在經口氣管插管時嚴格遵循將舌推向左側可更好的暴露聲門、提供最佳的視野;向上向前提拉咽喉鏡，可避免損傷患者的牙齒。因此在培訓操作技能時應遵循由易到難、規范操作，并保證一定的數量。
第三階段：理論與實踐相結合
麻醉學既有廣博的理論知識也有大量臨床操作技能，兩者的有機結合才能發揮出更大的作用。這一過程其實不僅僅在住院醫師規范化培訓階段，也貫穿于我們整個麻醉工作生涯中，也是活到老學到老的真正體現。這是一個漫長的過程，需要逐步的積累。開始階段可根據第二日所需實施麻醉的患者的實際情況進行針對性的理論學習，第二日麻醉實施時將理論與實踐互相對照，可以促進理論的理解同時也知道不同操作的意義和作用，同時對操作要領有實際的體會。比如針對小兒麻醉可預先學習相關的小兒禁食禁飲規定，麻醉誘導藥物藥理，液體補充等的理論知識，實施麻醉時回憶相關的理論指導臨床，相互印證，可加深理解與記憶，可讓新進住院醫師較快的成長為一名真正的麻醉醫師。在住院醫師自學的過程中，帶教老師可實時指點，同時我們科室在科主任的統籌下開展了一系列的理論小講課取得了很好地效果。在掌握基礎知識的前提下不斷擴展知識面，不斷學習相關交叉學科的相關知識，完善自己的知識結構，同時不斷關注新的知識和技術，爭取做到基礎扎實、操作過硬而又與時俱進的新型麻醉人才。
第四階段：全面提高初步具備上級醫生指導下完成麻醉的能力
經過上述階段的學習和實際操作，新近住院醫師逐步掌握臨床麻醉的基本操作技術、相關理論知識，熟悉麻醉的操作流程。這一階段帶教老師可以在自己的監控下逐步放手，讓新進住院醫師獨立完成麻醉，針對麻醉過程中發現的問題有針對性地點評和指導，使其操作更規范正確。在麻醉過程中碰到的問題進行啟發性的提問，調動他們的積極性，給他們創作獨立思考的機會，提高獨立運用理論知識解決實際問題的能力，而這是在帶教老師的監控下完成的，一旦住院醫師沒有及時解決，帶教老師可及時提供幫助并指點，在保證臨床麻醉安全的前提下又提高了住院醫師的解決實際問題的能力。比如術中高血壓、低血壓、早搏等可讓住院醫師先提出解決方案，在帶教老師認可情況下實施，通過臨床實施后達到的實際效果可加深對各種心血管活性藥物的藥理特性的理解，進一步熟悉他們的實際藥理效果和相互間的不同點和優劣，提高自己的實際工作能力。這樣在帶教老師的幫助下，在保證麻醉安全的前提下，住院醫師不斷完善自己的知識結構，不斷提高自己的操作技能，不斷提高解決麻醉實施過程中實際碰到的問題的能力，全方位提高使自己初步具備獨立完成麻醉的能力。
3.結語
通過以上四個階段的培訓學習，使得麻醉科新進住院醫師在理論知識、實際臨床操作和解決實際問題的能力都大幅度的提高，使得他們在較短的時間內具備了獨立完成麻醉的能力。這不但提高了麻醉科住院醫師規范化培訓的質量，同時也使得麻醉科住院醫師步向思路清晰、理論扎實、操作過硬的合格麻醉師的道路。
參考文獻：
[1]張曉楓，梁萬年. 醫學教育學制學位與專科醫師的培養[J]. 心肺血管病雜志，2006，25： 125-126.
[2]林嵐，余楊，黃震，等. 淺談住院醫師規范化培訓[J]. 西北醫學教育，2009， 17 (5) ： 1030-1031.
[3]張愛莉，薛迪，沈昭在.上海市醫師專科培訓的可行性調查策略研究[J].中國醫院信息，2002，6(10)：3539.
[4]Kopacz DJ， Neal JM， Pollock JE. The regional anaesthesia ‘learning curve’. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? [J].Regional Anesthesia and Pain Medicine 1996; 21： 182-90.
麻醉醫學論文范文 第2篇
題目：多元文化護理在腦血管病介入治療患者圍麻醉期的應用
隨著就醫人群文化背景日趨呈現多元化趨勢, 護理人員正面臨多元文化背景的患者結構體系[1]。 為患者提供與其文化背景相一致的醫療護理保障是亟需解決的問題之一, 這也使得多元文化護理成為臨床護理發展的必然趨勢[2-3], 與之對應的圍麻醉期多元文化護理呼之欲出[4]。 數字血管造影(digital subtraction angiography, DSA)介入手術室是各類介入手術的集中場所, 多種腦血管疾病均可在介入手術下完成。 但是部分腦血管疾病病情緊急兇險, 加之患者對全身麻醉和手術預后的未知恐懼, 甚至對住院費用的擔心等, 故常存在焦慮等情緒。 多元文化護理也稱跨文化護理, 最先由美國著名護理學專家Leininger[5]于20世紀60年代提出, 是指護士根據患者不同的價值觀、世界觀、風俗習慣、宗教信仰等文化背景, 為患者提供與其文化背景相一致的護理, 以幫助患者保持健康和舒適, 正確面對疾病、死亡和生活境況。 多元文化護理體現了人文關懷本質[6]。 圍麻醉期的麻醉護理質量直接關系到患者蘇醒期安全, 但關于圍麻醉期的多元文化護理的研究較少。 因此, 本文以DSA內全身麻醉下接受腦血管疾病介入治療的患者為研究對象, 分析多元文化護理在圍麻醉期的應用, 旨在為臨床護理工作提供指導。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本研究獲海軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(倫理號: CHEC2021-032), 所有患者均簽署知情同意書。 選取我院2021年5～6月期間在DSA擇期行全麻下腦血管病介入治療手術的90例患者為研究對象, 根據手術先后結合計算機隨機數字法進行患者分組, 隨機分為常規護理組(n=45)和多元文化護理組(n=45), 其中男43例, 女47例, 年齡18～75歲, 平均年齡(54.68±14.13)歲; ASA分級: Ⅰ級7例, Ⅱ級72例, Ⅲ級11例; 學歷初中及以下26例, 高中36例, 大專及以上28例; 動脈瘤48例, 動脈狹窄16例, 動靜脈瘺9例, 動靜脈畸形17例。 納入標準: (1)年齡18～75歲; (2)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級; (3)術前未合并其他腦血管疾病; (4)首次進行DSA介入手術。 排除標準: (1)合并精神疾病, 不能進行正常溝通交流; (2)拒絕配合治療和護理。
1.2 方法
1.2.1 常規護理組 (1)術前1 d, 麻醉護士進行術前訪視: 患者入室后, 在誘導前介紹手術相關的流程和注意事項; (2)麻醉蘇醒期: 進行蘇醒室常規護理, 重點是加強生命體征監測和蘇醒期并發癥的觀察, 并針對性解答手術麻醉相關的問題。
1.2.2 多元文化護理組 對麻醉護士從哲學、社會心理學和管理學等方面進行多元文化的培訓和考核[7], 包括護理管理模式[8]、護理實踐中常見問題[9]、相關方言和醫學術語、宗教信仰[10], 考核通過后方可參與研究。 麻醉護士在常規護理基礎上增加多元文化護理, 包括以“日出護理模式”為指導, 根據護理程序對患者全面評估和實施護理, 并重視心理疏導[11]。 術前訪視: 術前訪視時與患者及家屬充分溝通了解基本信息和特殊需求, 包括職業、年齡、愛好、性格、生活環境、風俗習慣和民族信仰等, 明確其民族及地域特征, 一旦發現有異常及時上報[12]。 如部分患者對數字4有禁忌, 在安排術間和床位時要避開, 以免出現文化沖突, 同時介紹圍麻醉期整個流程和環境, 以緩解焦慮情緒。 蘇醒期: 制定個體化護理計劃[13], 如用方言溝通, 根據患者喜好和意愿播放舒緩音樂; 如不能接受異性護理和治療, 則安排同性別的醫務工作者進行護理工作; 如不能接受輸血的患者基于液體替代治療療法; 同時做好心理護理和心理疏導; 對疼痛患者要及時予以動態疼痛評估和心理疏導, 必要時追加藥物和分散注意力、改變體位等, 告知不用刻意忍耐。 患者離室前宣教門診復查和養成良好作息規律的重要性。
1.2.3 觀測指標 拔管后蘇醒時間、蘇醒總時間、術前訪視時HR、MAP和誘導前5 min的HR、MAP、護理滿意度、負性情緒。 護理滿意度[14]調查在術后24 h內進行, 內容包括病室環境、護理態度、護理技能、護理效果等, 滿分10分, ≥8分為滿意, <8分為不滿意。 負性情緒評估分別在術前訪視開始時(給予常規護理/多元文化護理前)和術后24 h內進行, 負性情緒[15]評估采用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS), 2個量表評分類似, 總分100分, <50分為正常, 均根據粗分(分別為20個條目總分相加)乘以1.25后取整得標準分, 評分越高焦慮、抑郁越重。
2 結果
2.1 兩組患者的一般資料比較
兩組患者的性別構成、年齡、學歷、疾病診斷、以及ASA分級等比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。
表1 兩組患者的一般資料比較
2.2 兩組患者蘇醒時間和生命體征的比較
多元文化護理組護理患者拔管后蘇醒時間、蘇醒總時間均低于常規護理組(P<0.05), 且2組患者訪視前HR、MAP差異無統計學意義, 多元文化護理組患者誘導前5 min的HR、MAP均低于常規護理組(P<0.05, 表2)。
表2 兩組患者蘇醒時間和生命體征比較
2.3 兩組患者護理滿意度和負性情緒比較
多元文化護理組患者對護理滿意度評分較高, 且2組患者術前SDS和SAS評分無統計學意義, 術后的SDS和SAS評分均低于常規護理組(P<0.05, 表3)。
表3 兩組患者護理滿意度和負性情緒比較
3 討論
DSA介入手術室是腦血管疾病患者接受各類介入手術治療的集中場所, 圍麻醉期護理工作主要由麻醉護士承擔。 我院腦血管病中心DSA介入治療手術開展量大, 鑒于接診患者存在多元化的諸多差異, 傳統護理工作難以系統化的提升文化屬性, 同時護理服務質量優劣不一, 使患者術后恢復受到不良影響[16]。 如何促進此類患者的全麻蘇醒期安全, 提高患者滿意度一直是圍麻醉期臨床護理研究的重要問題[17]。
多元文化護理模式作為傳統護理工作的補充, 是護理人員通過提供與患者自身文化背景相適應的護理服務, 以實現提升患者住院期間的心理和精神方面的舒適性, 提升整體護理質量的一種更高層次的護理方法[18]。 實施多元文化護理, 要求護士了解和接受不同患者的習慣和禁忌, 遵循和接受患者宗教信仰和價值觀念的差異, 滿足患者多元文化的需求, 其中最關鍵的問題是加強臨床護士多元文化能力的培養[19]。 因此, 本研究對多元文化護理組護士首先進行培訓和考核。
據研究報道[20], 多元文化護理能夠改善患者生活質量, 減少文化差異造成的護患沖突, 消除患者不良情緒和提高患者舒適度。 本研究發現, 與常規護理組相比, 接受多元文化護理的患者誘導前5 min的HR、MAP低, 麻醉蘇醒時間縮短, 術后SDS和SAS評分降低, 且對護理滿意度評分較高, 說明實施多元文化護理有利于降低患者焦慮抑郁等負性情緒, 促進患圍術期生命體征的平穩, 避免較大波動, 縮短麻醉蘇醒時間, 提高護理滿意度。 但本研究中2組患者的蘇醒時間均較孫宗琪等[21]蘇醒時間長, 其原因可能與研究病種、手術類型以及納入患者的年齡不同有關。
對護士而言, 一方面護士要通過對多元文化理論的學習, 借助多元文化護理模式與患者溝通。 另一方面護士要提前了解患者的背景文化, 當患者文化背景影響到麻醉護理工作, 麻醉護理方案與患者文化背景沖突, 護士需要及時做好醫、護、患三方的溝通, 并及時調整方案, 使護理服務與患者實際需求契合以降低護理糾紛的發生率。 既往研究表明, 護士職稱、對護理工作滿意度高、有良好閱讀習慣、年輕護士均有良好的多元文化護理理論接受能力[22]。 多元文化護理理論的培訓有助于提高護理人員的自身技能, 提高護士職業認同感。 本研究的缺陷在于沒有就此對麻醉護士進行背景調查, 日后有待進一步研究和完善。
多元文化護理有利于幫助患者找到文化認同感, 改善患者負性情緒, 縮短蘇醒時間, 提高患者的護理滿意度, 值得在此類手術的圍麻醉期護理中推廣。 同時, 也期待進一步加強麻醉護士的多元文化護理的培訓以提高其能力和水平, 為全面提高麻醉護理質量打下堅實基礎。
麻醉醫學論文范文 第3篇
題目：DRG改革下的麻醉質量與安全思考
2019年10月,中國國家醫保局正式公布《關于疾病診斷相關分組(diagnosis related group,DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》,包含了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(圖1),醫保收費方式迎來重大變化,全國各級醫療機構按照DRG項目分組收費標準進行醫療收費改革,麻醉科作為醫療服務中的核心科室也應有所準備。
圖1 DRG分組方案
1 DRG的概念與意義
1.1 DRG的概念
DRG是指疾病診斷相關分組,即按照臨床患者的性別、年齡、臨床診斷、住院時間,將患者分入臨床病癥與消耗醫療資源相似的診斷組,以組為單位決定診療費用及醫保支付標準。
1.2 資費確定方法
DRG模式下的各組診療費用源于既往3年中疾病診斷分組住院費用大數據,根據一定時期內定點醫療機構的相同特征患者患同類型疾病,并按照同類治療方案治療并獲得相似臨床效果的住院費用及實際成本按照相應公式統籌計算后獲得。
1.3 DRG收費改革的意義
隨著國家醫療保障機制的覆蓋范圍逐漸完善,醫療資源的使用效率也需要不斷提高,DRG收費方法已在世界多個發達國家實施并被認為可以有效節約醫療資源,避免醫保資金浪費。在這種收費模式下,醫療機構根據患者的個體特征和臨床診斷分入各診療組后,其住院費用即會受該診療組的收費標準限制。診療分組模式限制了住院過程中不必要的檢查和治療,節約了患方醫療支出,也降低了醫保支付額度,同時還避免了過度醫療的發生[1]。通過這種分組收費模式,使救治結果與資源消耗關系密切的醫療服務中醫、患、保三方達到共贏,提高了醫療資源和醫保資金的使用效率。
2 DRG收費與麻醉的相關性
2.1 DRG收費的意義
DRG模式是一種劃分醫療服務的管理工具,主要針對診療效果明確的醫療服務,通過對醫療診斷和治療過程的管理,起到限制醫療資源浪費的目的,這種管理模式要求醫療服務與管理過程更加標準化和精細化。DRG收費模式使各診療組的醫療費用受到限制,其中也包括需要外科手術或創傷性操作的相關診療組,目前,國家規范的DRG臨床疾病分組條目376項,其中核心DRG中涵蓋有167個外科手術操作組和22個非手術操作組。
2.2 DRG與麻醉資費
目前的DRG條目中并未直接細化到麻醉相關條目,但麻醉學作為臨床二級學科被納入DRG管理是醫療收費改革的必然趨勢,通過試行按病種收費醫院的績效分析數據顯示,住院時間和醫保支付費用均出現下降[2]。因此,基于診療分組的資費限制也對麻醉及相關費用提出更高要求,這些改變在一定程度上將會制約麻醉科在麻醉藥品、麻醉監護、麻醉耗材及麻醉處理方式等方面的應用。
3 DRG收費模式對麻醉科的影響
3.1 麻醉工作內容發生改變
以往的麻醉醫療需要關注的重點是如何最大程度的確保患者圍術期安全與舒適。在麻醉費用方面并沒有嚴格限制時,各種先進麻醉藥物、完備的術中生命體征監測、先進的麻醉狀態和麻醉效果檢測、多樣化的麻醉方式選擇、安全可靠的麻醉并發癥處理方案和多種有效的麻醉鎮痛方式共同確保了舒適化的安全麻醉和加速術后康復得以實現。新收費模式的核心在于保證基礎醫療服務的同時嚴格控制服務支出,在新收費模式下,麻醉科需要對麻醉醫療費用支出進行更精確的管理,在科室層面是對麻醉相關藥品和器材的統籌管理,在個人層面是每位主麻醫生對所負責的麻醉過程及費用的精確管理,這種變化必然會對麻醉臨床工作造成一定影響。
3.2 麻醉科從科室到個人也需要加強自身管理以應對改革
在科室層面,進行有計劃的統籌管理,如制訂與DRG對應的麻醉流程和麻醉路徑,提高麻醉質控數據化程度,完善質控反饋及整改機制,限制麻醉藥品、耗材的種類及價格,限制高值耗材的使用,同等質量前提下盡量選擇國產耗材,加強麻醉設備維護、運行的成本管理等,減少科室總體醫療資源的浪費;在個人層面,提高自身業務水平,強化麻醉的精準管理能力,加強麻醉并發癥及不良事件的預防,同時減少不必要的輔助藥品,對高值耗材和復雜技術實施有針對性的應用,使用個體化的麻醉鎮痛方案等,從而控制個體診療費用。
4 新收費模式下確保麻醉質量與安全的建議
4.1 麻醉工作的核心仍然是麻醉質量與患者安全
在控費的整體環境下,有多種途徑可以降低麻醉相關的醫療支出,但醫療服務的核心是保障生命安全,因此,麻醉質量和圍術期安全仍然是工作的中心,但如何提高醫療資源利用度也必須加以重視,不同亞專科手術難度不同,根據患者個體特征和手術特征區別配置醫療資源是應對收費改革的最好方法。
4.1.1 低風險分組的基礎要求 對于DRG分組中的Ⅱ級以下手術患者,手術難度和風險不高,手術時間不長,患者ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,圍術期麻醉風險較低,對這類患者保證基礎的醫療資源配置就可以有效保障醫療質量與安全,圍術期采取基本生命體征監護[3]、合理的麻醉方式、常規的鎮痛藥物及血管活性藥物就可以有效保障圍術期安全,且醫療費用易于控制。
4.1.2 高風險分組的擴展需求 對于手術難度高、手術時間長、患者合并癥復雜、ASA分級Ⅲ級以上、圍術期不確定因素較多的患者,麻醉風險明顯增高,則需要醫療資源的傾斜,體現在麻醉中就包括更加充分而精準的生命體征監測[3]、安全且副作用輕微的麻醉藥物搭配、更高水平的液體支持、全面而有效的生理環境維護等,這些保護性措施均會增加麻醉費用,因此,適當的放寬重癥患者的醫療資源限制有利于提高麻醉質量與安全。
4.2 新收費模式下麻醉科的可行性措施
DRG改革下,麻醉科需要在現有的工作模式和收費模式基礎上考慮一些新的舉措以應對改革,避免出現提供了安全醫療服務但費用超支的情況。
4.2.1 麻醉術前訪視對病歷診斷完整性的重視 以往的術前訪視僅關注了患者與麻醉相關的病情和手術情況,對患者的病歷診斷完整性并未關注,但在新收費模式下,住院病歷中對合并癥及靶器官損害的診斷不全時,醫保支付的住院費用不同,醫保付費是以病歷首頁中的診斷為分組依據,但麻醉風險往往來源于合并癥的靶器官損害,因此,在術前訪視時既要關注患者的診斷分組情況,也要重視患者合并癥在診斷分組中的體現,為后續的麻醉路徑和麻醉準備提供參考,如出現病歷紕漏需要及時通知主管醫生增加診斷項目,以免錯誤評估住院費用。
4.2.2 制訂科學合理的麻醉臨床路徑 單病種質量和成本管理的診療標準化模式即臨床路徑已經廣泛應用于各學科,且已被證明能有效縮短住院時間并降低醫療費用[4]。而麻醉程序由于手術患者個體病情不同,從入室開始監護到麻醉誘導插管再到拔管后鎮痛過程都欠缺統一標準,教材和指南只能作為行動原則,而具體方案因人而異,致使監護方法、麻醉用藥、耗材選擇、術中管理等方面或多或少存在應用不足或應用過度,因此,麻醉科也依據循證醫學原則,以臨床指南為基礎,按照患者的個體病情和手術情況對麻醉程序加以規定,即麻醉臨床路徑。麻醉臨床路徑可以減少麻醉程序中不必要的差異,可以指導各組患者的麻醉過程,如監護級別、輸液要求、軀體狀態維護的設備應用、麻醉藥品及方案的選擇、麻醉人員的資質要求等,避免麻醉醫生面對疑難危重麻醉時出現選擇性困難,既保障了麻醉質量與安全,又提高了麻醉工作效率,還能減少醫療資源的浪費[5],同時還能對麻醉醫生的診療過程起到法律保障作用,可以有效適應收費改革。
4.2.3 加強麻醉科對科室資源和成本的統籌管理 麻醉科作為手術安全和生命保障的主要力量,不僅要保障臨床任務的有效完成,還要維持麻醉學科的快速發展,在醫療資源有限的大環境下必須強化資源管理,既要強化資源的有效配置,又要兼顧成本的科學管理,對已常規開展的低風險麻醉要不斷優化資源消耗,對于高風險麻醉傾斜資源配置,對新技術、新業務、新人才領域要不斷增加投入,加強技術與人才儲備,保證學科發展水平以應對快速發展的外科醫療服務。
4.2.4 將各種先進技術和設備運用于麻醉質量管理
全面提高麻醉質量管理的數字化水平,靈活有效運用大數據和云管理工具,將麻醉臨床實踐的各類指標有效融入系統的質控平臺和科研平臺,對數據進行統計、分析、總結并形成有效的整改方案反饋到臨床實踐中,通過量化管理發揮麻醉質控功能,既能對科室醫療資源的統籌管理起到協同作用,還能細化對麻醉個體的監督與維護,又能為麻醉學科發展提供確切的臨床數據支持。
5 結語
DRG收費已在西方國家運行多年,并被認為是目前最佳的醫療成本控制和質量改進工具[6]。中國DRG收費改革是醫療改革的必然趨勢,但要在國內發展完善仍需要一個循序漸進的過程,各學科在臨床實踐中必然會出現一些現有定義無法解決的問題。隨著麻醉學科的不斷向前發展,也會出現新業務、新技術、新項目與現有醫療收費項目不匹配的情況,因此,醫、保、患三方不斷協調和磨合的發展過程也是改革中不可缺少的,DRG收費體系中并未明確規范麻醉相關服務條目,也說明麻醉收費問題仍需仔細琢磨。麻醉學界帶頭人需要在不斷完善學科自身的同時對現存及未來可能出現的問題與各界進行探討與協商,在國家政策的保障下堅持科學發展,共同推進醫療資源的最優化配置。
隨著中國醫療資源管理的不斷深入發展,麻醉醫療與管理水平也會不斷完善,麻醉質量與安全的重要性將會在新收費體系下得到外界越來越多的認同,本文旨在通過分析新收費改革特點提出麻醉學科應對改革的一些淺見,有些方法可能已經在探索和應用的道路上,但仍需進一步研究并形成學科共識,不足之處則有待學界不斷探索與發展。
麻醉醫學論文范文 第4篇
題目：超聲在麻醉醫學中的應用
【摘要】目的：隨著現代醫學的發展，超聲技術逐漸已經不再是影像醫學專用的技術。超圖像的數據化處理正在不斷地跟進，超聲技術水平在不斷提高，和一些傳統的影像學技術相比較(如CT、MRI等等)，超聲技術擁有很多優點，比如檢查的無創性，實時性，快速性和可重復性，以及高分辨率的超聲儀器和高精度探頭日益普及。都極大程度上為影像學乃至更多醫學領域引入了非常高效便捷的使用價值。
【關鍵詞】超聲技術的醫學應用;麻醉醫學;影像醫學;醫學研究
【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-8714(2020)02-0-01
引言：在神經阻滯、椎管內麻醉和疼痛診斷和治療中的應用(近十年以來，超聲技術在疼痛診療當中發揮了無可替代的作用，受到了業界的高度重視和資金投入研究)，插管前氣道的評估，預測氣管導管的型號，方便氣管清醒插管，確定氣管導管位置(Werner等利用經過氣管導管前壁的超聲探測可以做到敏感性和特異性等達到100%)，超聲在喉道位置的判斷中的應用等等。現代醫學已經愈加重視超聲技術，它本身和其他的很多診療方法相比具有十分高的優越性。超聲技術不斷地為各大醫學學科的醫生們提供了極多的便利和毋庸置疑的準確性。為整個醫學界的發展做出了相當卓越的貢獻，擁有著非常廣闊的研究前景、發展前景和臨床應用價值。
1 血管穿刺
超聲束的有關解讀：超聲束將聲波集中在極小面積上(超聲波切面的寬度一般集中在0.3mm左右)，因此可以預見的是，超聲針越細，越不容易在超聲圖片中顯示。超聲圖像的識別和獲取，可根據不同的組織來劃分，不同組織會反饋不同的成像特點。如動脈無回聲，有搏動，靜脈無回聲，可壓縮;肌肉，筋膜高回聲，肌肉低回聲;肌腱管狀高回聲線條(大多呈現纖維狀線條)。神經的超聲圖像特點主要分為兩種：橫向，高回聲暈包繞的圓形或橢圓形回聲區域。或是縱向，管狀的非連續低回聲線條，高回聲，線條分隔。骨骼：明亮高回聲骨膜，且后方有黑色陰影。
1.1超聲引導下的血管穿刺
深靜脈置管：深靜脈置管可用于血液動力學監測，給予血管活性藥物，補充體液，靜脈血液取樣，胃腸道及身體器官外營養。因此深靜脈穿刺技術是當前麻醉外科醫生必備的技能之一。傳統的頸內的靜脈置管采用胸鎖乳突肌的三角定位。穿刺的條件不完備，有很多穿刺定位困難的患者不能有效地進行定位導致了手術的無法實施，如頸部畸形，頸部僵硬，插管部位曾有過外科手術歷史，包括無法平臥的患者，等等一系列操作困難患者。而超聲引導深靜脈置管可以適用于任何病癥病人如解刨變異，操作困難病人，肥胖和血栓病人等，極大程度上降低了手術風險和不可行性[1]。
由于頸內靜脈的位置變異相當常見，如頸內靜脈不在頸總動脈外側，以動脈為標志的穿刺方法難以確定穿刺方向，成功率更是難以保證。且頸內靜脈隨頸部的轉動會發生位置變化。右頸內動脈位置變異主要可劃分為動脈外上方和動脈正上方兩個位置。超聲引導技術可以有效地確定要穿刺的目標血管，確定目標血管的尺寸、位置，并且明確異常的解刨結構，減少病人的痛苦和焦慮感。減少穿刺的失敗率和誘發穿刺相關并發癥。
1.2穿刺引導下區分動靜脈
動脈為無回聲的結構且無法壓閉。靜脈則為無回聲，加壓可以壓閉，隨呼吸進行變化。頸內靜脈穿刺可利用頸內的超聲技術進行圖片采集。根據穿刺針和超聲探頭的相對位置位置可以對技術進行分類：平面內技術：指針和探頭在同一平面內，在操作過程中可以全程看到穿刺針的穿刺路徑，也就是我們常說的縱切面。以及平面外技術(即橫斷面)。超聲還可以作為一項補救措施，當其他的穿刺方法無法成功實現時，可以使用超聲置管進行補救。
2 超聲技術的神經阻滯方面應用
神經阻滯定位目前可以分為解刨定位，異感定位、神經刺激器定位，以及放射學定位和超聲定位等等。傳統的神經阻滯探測技術是沒有可視化的引導的，高度依賴解刨醫學方法來定位神經位置。手術風險高達百分之二十，由于不準確的進針位置和麻醉區域錯誤而造成。為了提高手術的成功率和減輕患者痛苦，一般都會請具有解刨學知識和有經驗豐富的臨床醫生親自進行手術。即使如此，這種手術(無引導，無可視化方案)，仍舊有將麻藥注入血管和嚴重損傷神經而引起難以治愈的并發癥的危險。手術代價極高。
1979年，首次報道了在超聲引導下進行的神經阻滯手術。這是高頻超聲顯像技術幫助分辨和確定神經組織和周圍的結構。極大的提高了手術成功率和可行性。并且保證了麻藥的精準注射。分辨率極高的超聲可以極大程度上避免傳統手術可能發生的鞘內注射等異常問題[2]。
超聲技術在慢性疼痛治療中的應用和手術中鎮痛的應用
2007年首次報道了醫學者在手術前利用超聲技術引導下的腹橫肌神經阻滯，有效地減少了手術時和手術后阿片類藥物的使用情況。在進行非創傷性疼痛的神經阻滯治療中，超聲技術的效果十分良好。且超聲技術價格低廉，容易實現，受到了醫學各界的廣泛和持續關注。
超聲技術從影像醫學科走進了很多不同的科室，例如麻醉醫學科、重癥監護醫學、疼痛醫學和臨床醫學等等醫學學科。隨著現代醫學可視化水準的不斷提高，超聲在麻醉醫學上的研究也日益深入，不斷地走入麻醉醫學的核心地帶。主要包括有探測定位有創動靜脈穿刺術，疼痛的診斷和治療，氣道探測和管理，區域性麻醉，胃部內容物評估，肺通氣變化等等一系列的診療當中。手術前的血管檢測，血栓檢測和監測及術前評估和手術中的實時監測。近年來，超聲技術有效地提高了手術的準確性、安全性、可行性和可行性。手術的評估診斷和監測也隨著超聲技術在麻醉學和各種醫學學科當中的不斷深入而逐漸提高了水準，在一定程度上減少和消除手術所帶來的一系列并發癥。持續地改進醫學診療質量。
結束語：超聲技術具有十分多優良的特性，如無放射性，價格低廉，技術成熟，并發癥少，成功率高等等，已經成為具有劃時代意義的麻醉醫學方面的技術之一。隨著麻醉超聲醫學的不斷發展和改進，以及麻醉學科醫生的不懈努力，必然將超聲技術變得更加成熟和普及。并且隨著當前全世界可視化麻醉愈演愈烈的今天，超聲技術帶來了更多新的機遇，有著里程碑式的意義。
參考文獻
[1] 朱貞燕， 曾祥剛. 床旁超聲技術在麻醉領域中的應用進展[J]. 現代醫藥衛生， 2017(08)：65-67.
[2] 王暉， 吳安石. 麻醉醫生主導的超聲影像和麻醉實踐與教學[J]. 中國繼續醫學教育， 2018(1)：34-36.
麻醉醫學論文范文 第5篇
題目：麻醉誘導期與麻醉監護密切相關的突發事件3例分析
臨床麻醉是最具風險的醫學領域之一。 麻醉期間未及時全面地監測患者是引發圍術期麻醉并發癥的主要原因之一[1]。 世界麻醉醫師學會聯合會(WFSA)1992年發布了“臨床麻醉安全國際標準”, 在2008年和2010年又進一步做出了修訂[2], 除了規范麻醉監測各項基本要素與條件之外, 要求誘導前檢查監測設備是否正常工作和麻醉監測應持續至麻醉恢復期結束。 國內最新的麻醉質量與患者安全調查結果顯示, 在參與調研的麻醉醫生中, 僅有77.9%麻醉醫生對所有患者常規進行連續心電監護[3]。 麻醉監護項目不完整、 監護時效不充分、 監護結果評估不正確是導致圍術期不良事件發生的主要原因。 本文通過分析3例與心電監護密切相關的病例, 強調圍術期進行規范的麻醉監護具有重大意義。
1 患者資料
病例1: 患者, 男, 36歲, 身高 168 cm, 體質量72 kg, ASA分級Ⅰ級, 擇期行右側腹股溝斜疝修補術, 術前無高血壓、 心臟病病史, 無眩暈、 心悸、 胸悶等不適, 術前心電圖(ECG)檢查正常。 測血壓(BP) 128/75 mmHg, 脈博(P)78次/min, 指脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%, 開放外周靜脈通路, 左側臥位行L3-4腰硬聯合麻醉穿刺, 麻醉操作期間撤除袖帶BP和SpO2監測。 蛛網膜下腔穿刺順利, 推注0.4%等比重羅哌卡因11 mg, 仰臥位, 準備鼻導管吸氧, 患者自訴頭暈、 胸悶, 意識消失, 口唇紫紺, 監測SpO275%, P 26次/min, 啟動緊急心肺復蘇(CPR)急救: 面罩加壓給氧輔助通氣, 胸外心臟按壓, 2 min后患者紫紺糾正, SpO299%, BP 88/56 mmHg, 心率(HR)83次/min, 患者嗆咳蘇醒, 雙側瞳孔等大等圓, 對光反射好, 對答清晰, 無心悸胸悶等不適。 此時, 測試麻醉阻滯平面, 提示麻醉阻滯平面達第10胸椎平面(T10), 無全脊麻表現; ECG檢查正常。 順利完成手術, 術后4 d痊愈出院。
病例2: 患者, 女, 52歲, 身高160 cm, 體質量52 kg, ASA分級Ⅱ級, 高血壓病史10年, 時有心慌胸悶, 服用保心丸有效緩解。 因“轉移性右下腹痛1 d”在全麻下急診行腹腔鏡闌尾切除術, 開放外周靜脈通路, 常規ECG、 SpO2、 袖帶無創血壓監測, 測BP 150/100 mmHg, SpO299%, 竇性心動過速, HR 125次/min; 誘導前發現SpO2波形異常, 波幅和波寬大小不一, 心電監護發現陣發性室上性心律失常, 房顫可疑。 HR 155～167次/min, “短絀脈”, P 85～125次/min, BP 138～148/88～93 mmHg, 靜脈注射鹽酸艾司洛爾20 mg, 80 mg鹽酸艾司洛爾加入100 mL 生理鹽水持續靜脈滴注, HR 138次/min, BP 115/65 mmHg, 依次靜脈注射咪達唑侖0.8 mg、 芬太尼0.25 mg、 依托咪酯乳劑16 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨12 mg, 面罩加壓給氧3min, 插入ID7.0氣管導管進行機械通氣, 術中維持: 靜脈泵注丙泊酚150 mg/h+瑞芬太尼300 μg/h, 七氟醚吸入濃度為0.6%～1.0%。 二氧化碳氣腹時, 無創血壓袖帶反復充氣測壓未測出, SpO2波形消失, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)由34 mmHg驟降為27 mmHg, HR 100～120次/min, 橈動脈搏動微弱, P<60次/min, 無頸外靜脈怒張。 暫時停止二氧化碳氣腹, 停止靜脈滴注鹽酸艾司洛爾, 靜脈注射阿托品0.5 mg, 恢復快速性室上速HR 150次/min, SpO2波形恢復顯示, P 92次/min, BP升高至85/53 mmHg, 橈動脈穿刺并持續動脈血壓監測, 靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05 mg, BP升高至92/50 mmHg, 持續泵注鹽酸去氧腎上腺素0.5～1.0 mg/h, BP維持在95/50 mmHg以上, 繼續在二氧化碳氣腹條件下完成闌尾切除手術, 術中BP平穩, HR逐漸減慢至120次/min, 由室上速恢復竇性心律, HR穩定在90～95次/min, 術畢待患者意識清醒, 生命體征平穩拔管, 停用鹽酸去氧腎上腺素, HR 96次/min, BP 121/65 mmHg, 呼吸平穩, 雙肺呼吸音清晰, 無干濕啰音, 心尖搏動正常, 未及病理性雜音, 雙下肢無浮腫; 術畢動脈血氣報告正常: PH 7.38、 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 32 mmHg, 動脈血氧分壓(PaO2) 196 mmHg, 全血堿剩余-5.5 mmol/L, 細胞外堿剩余-6.2 mmol/L, 乳酸0.5 mmol/L, 無明顯組織灌注不良表現。 復查床旁心電圖: 竇性心律, ECG正常, 術后4 h查心肌肌鈣蛋白(cTn)I<0.01 ng/mL, 排除心肌梗死[4]。 重癥監護病房留觀24 h, 無心律失常, 術后3 d痊愈出院。
病例3: 患者, 女, 63歲, 身高 153 cm, 體質量51 kg, ASA分級Ⅲ級, 高血壓病史24年, 近3年口服纈沙坦80 mg、 1次/d, 硝苯地平緩釋膠囊60 mg、 1次/d, 入院BP 165/90 mmHg。 腦出血病史24年, 右側肌力減退; 腦梗病史2年, 右側偏癱(肌力0級)。 因“右大腿外傷畸形”入院3 d, 糾正貧血, 擬行右股骨骨折切開復位內固定術。 實驗室檢查和血氣、 生化檢查大致正常, 術前ECG: 竇性心律, Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導聯ST段輕度壓低(<0.05 mV), 逆鐘向轉位, HR 88次/min。 右頸內靜脈穿刺, 左橈動脈穿刺置管、 持續監測有創動脈血壓, 心電監測。 入室BP 165/82 mmHg、 HR 105次/min, 全麻誘導用芬太尼0.2 mg、 依托咪酯16 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨7 mg, 插入喉罩進行機械通氣, BP 120/70 mmHg, HR 90次/min, ECG顯示廣泛ST-T段改變(Ⅰ、 Ⅱ導聯ST段下斜型壓低≥0.1 mV), BP持續下降, HR減慢至51次/min, 初步診斷心肌梗死, 將患者調整半臥位, 持續靜脈滴注硝酸甘油500 μg/h, 同時持續泵注鹽酸去氧腎上腺素1200 μg/h, 維持BP平穩, 控制心室率, 請心內科會診。 30 min后床旁心電圖檢查報告: 左心室高電壓, 廣泛ST-T改變(Ⅰ、 Ⅱ、 V4-6導聯ST段下斜型壓低≥0.1 mV, V4導聯T波直立), 竇性心動過緩, HR 56次/min, Q-T間期延長, 初步診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死; 抽取外周血液, 心肌梗死三聯檢測結果: MB型肌酸激酶同工酶(CKMB)17.2 ng/mL, cTnI 11.2 ng/mL, 確診急性非ST段抬高型心肌梗死[4-5]。 麻醉誘導開始后1 h麻醉復蘇, 患者清醒, 循環平穩, 30 min 后, 患者胸悶氣促癥狀有改善, 可正常對答, 鼻導管吸氧, 送入導管室進行急診冠脈造影+冠脈介入手術治療, 冠脈造影提示: 左前降支近段狹窄50%, 中段狹窄99%, 血流TIMI 3級; 左回旋支近段狹窄90%, 血流TIMI 3級; 右冠近段狹窄80%, 中段起完全閉塞, 血流TIMI 0級。 2.0 mm×20 mm球囊于左前降支(LAD)中段狹窄病變處擴張并置入Excel 2.5 mm×33 mm雷帕霉素涂層支架, 患者癥狀明顯緩解, 診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死, killip Ⅱ級。 外固定支架牽引10 d, 石膏托固定后出院。
2 討論
2.1 病例分析
病例1-3例均在麻醉誘導期分別發生了不明原因的“昏厥”、 快速性室上性心律失常和急性非ST段抬高型心肌梗死。
病例1, 麻醉穿刺操作期間沒有對患者進行持續BP、 SpO2和心電監測, 患者暈厥原因不明, 不能排除阿斯綜合征, 但在患者心搏驟停之前啟動了有效的CPR, 患者預后好, 無后遺癥。
病例2, 該例患者術前有心悸胸悶病史, 口服保心丸有效緩解; 誘導期發現“快速性心律失常”和“短絀脈”, 且該心律失常已經引起了血流動力學較為劇烈的波動, 若不及時處理, 可能誘發心肌梗死、 腦卒中等不良事件的發生。
病例3, 麻醉監護到位, 心電監護發現心電波形改變, 雖不能確定心電異常改變類型, 結合患者基礎生理狀況, 暫停手術, 及時尋求專業科室的幫助, 心肌梗死三聯檢測, 確診為“急性非ST段抬高型心肌梗死”, 處置得當, 挽救患者生命。
在椎管內麻醉穿刺期間, 尤其是小劑量局麻藥、 低位椎管內麻醉, 一般不會引起劇烈的循環、 呼吸波動。 少數麻醉醫生會忽略給患者進行BP、 SpO2、 心電監護。 病例1給予了重要的警示即在整個麻醉操作、 管理期間, 一定要對患者進行有效循環、 呼吸等生命體征的監測。 此外, 在臨床工作中普遍存在重視SpO2的監護而輕視心電監護的現象[3], 錯誤地認為SpO2監護可以涵蓋心電監護的內涵。 病例1, 缺失心電監護, 以至于不能明確“暈厥”病因, 在患者術后不能提供有價值的指導與幫助。
病例2, 麻醉誘導前進行心電監護, 發現“短絀脈”, 應當尋求專科會診, 明確心律失常類型, 排除心肌缺血。 如果確診房顫, 結合術前存在心肌缺血的臨床表現, 更要防止圍手術期血栓脫落和栓塞(腦卒中)的危險, 術前需要完善心臟超聲檢查, 排除心臟附壁血栓。 該患者, 術前疼痛、 緊張等刺激交感神經興奮, 竇性心動過速導致心肌氧耗與氧供失衡; 術前惡心、 嘔吐、 較長時間禁食可能導致電解質紊亂, 二氧化碳氣腹等不良刺激誘發快速性室上性心律失常, 導致循環不穩, 加重心肌缺血缺氧。 術中處置重點在于維持循環穩定、 保障重要臟器灌注, 改善心肌氧供氧耗平衡。 因此, 對于存在圍術期呼吸、 循環不穩定因素的患者, 包括氣管插管全身麻醉、 椎管內麻醉、 神經阻滯麻醉手術患者, 術前建立有創持續動脈血壓監測必不可少。
病例3, 患者長期高血壓, 術前Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導聯ST段輕度壓低, 有腦出血、 腦卒中病史(陳舊心肌梗死附壁栓子脫落可能), 高度懷疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS), 應當暫停手術, 進一步完善術前檢查, 包括24 h動態心電圖、 12導聯或者18導聯心電圖, 必要時進行冠脈造影檢查, 避免全麻誘導期急性心肌梗死和急性心功能不全。 我國NSTE-ACS發病率呈逐年上升趨勢, cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物, 也是診斷和危險分層的重要依據。 與標準cTn檢測相比, 高敏心臟肌鈣蛋白(hs-cTn)檢測對于急性心肌梗死有較高的診斷價值, 可以減少cTn“盲區時間”, 更早確診急性心肌梗死[6]。
2.2 心電監護與有創血壓監測的重要性
心律失常的種類繁多, 持續的心電監測提供了麻醉誘導前患者基礎的心電形態, 可以作為麻醉及手術不良刺激引起心電改變的參考基準; 心電節律與SpO2波形同步性分析, 有助于鑒別心率失常的類型; 心電節律與動脈波形的同步性分析, 可以評估心臟射血功能、 容量以及外周血管阻力; SpO2能夠有限地反映末梢灌注情況, 但是和心電監護相結合才能更好地分析末梢灌注異常的原因, 在末梢灌注出現異常改變之前, 心電監護能夠發現征兆。
對于突發的心律失常, 要求能夠鑒別和排除室性心律失常; 加強對室性心律失常以外的各種復雜類型心律失常或者心臟射血功能異常的辨識和掌握。 在臨床麻醉工作中要掌握以下兩點原則: (1)考慮和分析基礎疾病、 誘因以及主要采取的措施; (2)以穩定血流動力學狀態, 減少心肌氧耗, 改善癥狀為處置目標。
動脈穿刺置管連續動脈血壓監測是維持圍術期循環平穩的最有效保障。 實時、 動態的動脈波形改變和血氣采集, 及時發現心臟射血節律、 循環容量及外周阻力的改變; 及時觀察到臨床措施、 藥物使用后的效果。 動脈脈搏波形法連續心排血量監測(APCO)又稱動脈壓心排血量測定系統, 是在動脈導管連線上連接 FloTrac 監測儀后, FloTrac TM 系統通過對動脈壓力波形進行分析, 獲得到心臟指數(CI)、 每博量(SV)、 外周血管阻力、 每搏量變異度(SVV)等血流動力學指標。 APCO 被證實在正常或低動力性循環狀態而且血管彈性變化不劇烈的情況下, 可作為臨床監測心排出量(CO)的理想工具[7]。
2.3 新技術新方法的學習
近來研究顯示, 脈博血氧波形(POP)能實時反應患者循環狀態改變: 波形寬大、 振幅高, 表明灌注良好; 上升支傾斜表明收縮力降低, 對心衰病情判斷有一定價值; 連續監測, 波形出現隨呼吸周期變化而波動, 表明有明顯容量不足。 在心肺復蘇過程中能夠實時監測胸外按壓的質量[8], 并有助于識別自主循環的恢復[9]。 在自主循環狀態下, POP幅度及曲線下面積能夠間接體現外周循環血流量狀態和每搏輸出量[10]。 因此,持續觀察并記錄患者圍手術期不同階段SpO2波形的形態特征及轉換過程, 能夠幫助對不良心血管事件或者心功能異常的及早識別。
t線連續無創血壓檢測儀(T-LINE)是一種基于動脈扁平壓力法原理的連續無創血壓檢測儀, 能連續監測與有創血壓相似的動脈壓波形和數值, 由固定板、 包含壓力傳感器的手鐲及顯示屏組成。 已經被臨床證明用于圍手術期或者ICU監測血壓能達到與有創動脈壓或中心動脈壓同樣的可靠性[7]。 便攜式或者可穿戴的無創連續監測設備可以將麻醉監測延展到術前患者交接和術后患者運轉, 以及中心靜脈開放、 動脈穿刺和椎管內穿刺期間, 真正做到全程監測無盲區。
麻醉醫生要不斷學習和掌握新的麻醉監測技術, 學習和關注相關學科的最新診療技術和指南, 提高不同類型心律失常或心肌缺血鑒別能力; 學習對SpO2波形和動脈壓力波形的分析, 利用有限的監護手段及時發現問題并采取適當的措施; 我們也可以將無創連續血壓監測技術引入臨床, 減少圍術期監測的盲區。
麻醉醫學論文范文 第6篇
題目：縣級醫療機構麻醉學科建設之我見
隨著國家衛生事業的發展, 全民的健康需求不斷增長, 分級診療應實事之需產生, 廣大人民群眾切實的問題有所緩解。 其中, 縣級醫療機構作為基層醫院的核心, 其職責重在解決常見病和多發病。
在2016年8月召開的全國衛生與健康大會上, 習近平總書記強調: “沒有全民健康, 就沒有全面小康”。 縣級醫療機構服務能力建設在政策支持下走上了快車道, 如何保證多發病和常見病不出縣級醫療機構, 醫院麻醉學科的建設是其中關鍵一環。 因此, 國家在2018年出臺了加快麻醉學科建設和發展的綱領性文件。 如何在醫院加速發展的過程中讓麻醉學科的發展不落伍、 不掉隊, 把麻醉學科真正建設好、 發展好, 讓麻醉學科成為醫院發展的樞紐學科及舒適化醫療的引領者, 惠及所有患者, 我們還有很長的路要走。
1 縣級醫療機構麻醉學科的現況
基于縣級醫療機構麻醉學科發展現狀的初步調查[1]顯示, 縣級醫療機構麻醉學科的發展狀況堪憂, 麻醉學科任務繁重, 存在較大隱患, 其主要表現為以下5個方面。
1.1 基層醫療機構麻醉學科工作人員絕對數量和相對數量均嚴重不足
1.1.1 人員基數缺口大 調查數據顯示, 我國每萬人口僅配有0.5個麻醉醫生, 麻醉醫生缺口30萬左右, 且因分布的差異, 麻醉專科醫生呈現典型的“倒三角形”的分布態勢, 多數集中在大型三級甲等醫院及教學醫院, 向下一級醫院人數迅速減少, 縣級醫療機構的麻醉專科醫生幾乎面臨一人難求的局面。 2016年至2018年, 我院年手術量由14 491例次逐年上升至20 052例次, 年人均麻醉例次已達到1253例次。 結合我院的情況, 年人均麻醉例次逐年上升的原因主要歸因于麻醉醫生數量少。 2015年起, 我院加強對麻醉學科的建設, 截至2018年, 手術種類和手術量明顯增多, 麻醉醫生的絕對數量和相對數量均沒有相應增加, 而有麻醉資質的醫生波動在15～17人。
1.1.3 手術量迅速增長, 診療范圍不斷增加 外科手術能否順利完成, 對麻醉科醫生的職業能力及醫療設備配置條件是有規范要求的, 因我國醫療發展的不均衡性, 鄉鎮衛生院醫療設備陳舊落后, 執業人員的職業能力低, 工作積極性差。 因此, 近年來鄉鎮衛生院的外科迅速萎縮[3]; 同時, 因醫保報銷等原因, 縣級醫療機構或成為最佳選擇, 導致部分能在基層衛生院完成的短小手術涌入縣級醫療機構。
分級診療的實行, 縣級醫療機構主要的任務是處理常見病和多發病。 我縣的人口總數約120萬, 城區常住人口在30萬左右, 我院為三級乙等綜合醫院, 開設有心胸腫瘤、 骨科、 泌尿、 普外、 神經外科、 耳鼻喉、 口腔、 婦科產科等專業。 現我院外科的轉診率<10%, 部分科室<5%。 我院手術室內的麻醉量由2016年的8518臺次上升至2018年的11 143臺次, 增長30.81%; 無痛診療從6582人次增至8909人次, 增長35.35%。
同時, 國家衛計委發布《關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》文件(國衛辦醫函〔2017〕1191號), 及國家衛健委等7部委發布《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》文件(國衛醫發〔2018〕21號), 要求至2020年, 全省所有三甲醫院均應建立麻醉亞專業組, 鼓勵有條件的醫療機構開設麻醉后重癥患者的監護室、 疼痛門診和(或)麻醉門診。 另外, 為相應國家衛健委辦公廳《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》文件(國衛辦醫函〔2018〕1009號), 須逐步推進分娩鎮痛的工作, 麻醉科的業務進一步擴大。
1.2 人才梯隊欠合理, 職業能力參差不齊
在縣級醫療機構, 麻醉學科的人員組成存在明顯的斷層, 形成“有上有下、 中間脫節”的尷尬現象。 我科現在崗麻醉醫生共15人, 其中45歲以下高級職稱1人, 占6.67%, 35歲以下主治醫師2人, 占13.33%, 中堅力量占比低。 第一學歷中, 碩士研究生1人, 占6.67%, 本科生9人, 占60%,專科生2人, 占13.32%, 中專生3人, 占19.98%, 高學歷人才稀少, 專業知識和技能水平參差不齊。
1.3 科室定位欠準確, 專業規劃嚴重缺位
我國的麻醉學科在1989 年改為臨床科室, 其管理工作與二級學科的標準相同。 在上海市醫院的一項調查顯示, 大概有1/4的麻醉科沒有獨立的辦公室、 準備室、 恢復室等基礎場地[4], 在其他經濟欠發達地區可能會更低。 麻醉科仍然被認為是醫技輔助科室, 是普通的平臺科室, 因此, 受重視程度相對低。
由于人力資源的嚴重不足, 我科的工作被限制在臨床麻醉, 其他工作無法開展, 使麻醉科在醫院的作用日趨減弱, 在鄉鎮中心衛生院更是如此。 麻醉門診、 疼痛門診、 疼痛治療、 麻醉科重癥監護病房(AICU)等的建設在我市周邊7家縣級醫療機構麻醉科均尚未開展。
此外, 麻醉科護理隊伍嚴重缺位, 大多數醫院沒有麻醉護士的編制。 我市7家縣級醫療機構的麻醉科中, 僅有3家設有麻醉恢復室(PACU)及麻醉護士崗位, 麻醉護士2～4名, 與手術間的比例5∶1-6∶1, 同時, 還需完成麻醉藥物和材料等的發放、 保存、 記賬等其他工作, 這在很大程度上限制了PACU工作的廣泛開展。
周末，天公一改往日的燦爛，憂心忡忡，一臉悲傷。傍晚，終于憋不住，淚滴灑落在炎熱的大地。雨是斜射的細細雨絲，被任性的風脅迫了，一會兒左，一會兒右。屋內烏壓壓地黑，打開燈，手捧一本詩集靜靜地躺在床上，心底美滋滋的。聽報道說，臺風“溫比亞”將在沿海登陸。“溫比亞”，多么動聽的名字!應該是一位楚楚動人、溫柔善良的美女。
1.4 職業易倦怠
對12所縣市級醫院的調查研究顯示, 麻醉醫生工作倦怠水平較高, 心理因素、 自我認同、 學歷、 職稱、 工作年限及就職醫院均是導致工作倦怠的重要因素[5]。 我市7家縣級醫療機構的麻醉科工作人員反饋的現狀: 薪酬相對低、 工作負荷重、 長期處于緊張而導致焦慮甚至抑郁、 工作場所單一且密閉、 麻醉專業知識及技能難以及時更新導致自我認同度極低等。
一旦出現職業倦怠, 工作便沒有熱情, 專業知識更新慢, 專業技能不跟進, 專業科研思維及創新能力更是較為缺乏。
1.5 麻醉設備設施落后, 麻醉藥物品種單一
現代麻醉學近幾十年發展極為迅速, 精準醫學的快速崛起及盛行、 加速術后康復理念的迅速發展, 均向麻醉學提出了“精準麻醉、 圍術期麻醉管理”的新標準、 新要求, 要求必須培養專業技術嫻熟、 專業知識過硬、 創新辯證思維等“三位一體”的麻醉醫生。 但在縣級醫療機構, 因各方面因素制約, 導致麻醉設備設施更新換代極慢[6], 精準化、 可視化麻醉難以實現; 且麻醉藥物品種極其單一, 針對不同患者無法選擇“因人而異、 因病而異、 因術而異”的個體化、 個性化的麻醉藥物和麻醉方案。
2 針對現況分析的解決辦法
國家先后出臺了系列文件, 要求加快麻醉學科的建設和發展, 縣級醫療機構麻醉科的發展也是勢在必行, 結合我科的現狀, 可從以下幾個層面通過相應措施促進學科建設和發展。
2.1 國家層面
(1)國家層面先后出臺多個麻醉學科建設的相關文件, 但在縣級醫療機構麻醉科充分實現尚面臨諸多阻礙, 在縣級醫療機構麻醉科作為平臺科室, 可能更多的被劃歸醫技科室之列。
(2)全面、 深刻、 充分落實分級診療政策, 強化基層醫院建設, 抑制大醫院持續擴張[7]。 按照分級診療的要求, 三級及教學醫院除了業務和醫療技術領先外, 還承擔著教學及科研的任務; 充分實現分級診療, 對于促進醫學的發展, 促進醫療市場長期可持續發展和我國衛生事業的均衡發展有著重要作用; 同時可從源頭上降低“虹吸效應”, 高效地利用衛生資源和人力資源, 將更多的醫生吸納到基層醫院, 減少醫保支出。
(3)納入醫院等級評審要求, 將基層醫療機構麻醉科人員建設、 設施設備基本要求等設定為重要條款, 從國家層面重視麻醉科在醫院建設的重要性, 特別是在重點學科建設的要求上應該有一些剛性指標。
2.2 醫院層面
(1)應按照國家層面將麻醉科按臨床科室進行設置和建設, 充分認識麻醉學科的學科性質。 同時麻醉學科會直接制約外科學的發展, 是決定外科學發展高度的瓶頸科室, 是外科學不斷擴展的支撐科室。 應逐步建立麻醉門診、 疼痛門診、 AICU、 疼痛病房、 麻醉實驗室; 加強麻醉學科護理隊伍建設; 不斷拓展工作領域, 強化核心技術, 構建高技術平臺, 走交叉整合之路。
(2)加大對麻醉學科建設的投入。 人力方面, 按照國家七部委《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》文件, 手術醫生和麻醉醫生之間實行嚴格的配比, 引入麻醉醫生時, 不能只局限在麻醉學專業, 可將專業范圍延伸至臨床醫學, 這是麻醉學科發展至圍術期醫學科的必然趨勢, 讓更多的臨床醫學專業醫生加入麻醉學科, 將在今后的臨床工作中發揮較大的作用。 目前階段, 醫學院校培養的專業麻醉醫生遠遠不能滿足麻醉學科的人才需求。 臨床醫學專業背景的醫生從事麻醉學科工作, 他們將在圍術期的麻醉綜合管理、 病歷書寫等方面具有一定優勢。
將麻醉學專科護士同手術室護士分離, 引入有麻醉相關知識的護理人員進行麻醉護理專職工作, 以便AICU、 PACU、 麻醉監測與麻醉準備、 麻醉后管理等工作得到充分開展; 手術室另設護理單元, 協助手術醫生完成手術, 不同的護理單元有不同的護士長管理, 分類別專科培訓。
應按麻醉學專業要求和外科學業務開展情況, 及時購置相關設施、 設備和藥物, 保證患者實現手術麻醉安全最大化, 實現縣級醫療機構的公益性。
同時, 應充分體現麻醉醫生的價值, 在學科建設方面, 應鼓勵麻醉學科積極進行學科專科建設, 建立自己的三級學科。
(3)參與醫聯體建設, 鼓勵有條件的地方建立由縣級醫療機構牽頭的麻醉學專科聯盟, 形成醫療資源共建共享, 充分利用有限的麻醉科醫生資源, 滿足廣大人民群眾對醫療的需求。
2.3 科室層面
(1)建立全面質量管理的思想基礎和方法, 如以PDCA循環為指導的科室質量管理體系, 由中堅力量牽頭, 讓麻醉科醫生在管理中實現自我價值, 不斷突破自我, 加強其責任感, 減輕職業倦怠, 減少人員流失。
(2)縣級醫療機構應重視麻醉專業理念、 知識、 技能等, 利用好“醫聯體”帶來的專業知識及時更新, 對新進的醫生實行以臨床問題為中心的PBL教學理念, 采取以解決臨床實際問題為出發點和落腳點的教學模式, 在突破臨床難題的同時, 可將麻醉醫生的被動學習轉換為主動學習, 鍛煉專業的臨床思維能力, 同時可培養創新及科研思維能力。 在基層醫療機構, 部分危急重癥病例及疑難病例相對較少, 可充分利用模擬教學的優勢, 培養處理疑難重癥等病例的能力。
(3)重視科室文化建設。 科室文化建設對醫生的成長起著至關重要的作用, 加強高年資醫師的模范帶頭作用, 對年輕醫生起潛移默化的良性引導。 專業上相互競爭, 生活上互幫互助, 學習上取長補短。 把科室建設成溫暖的家, 開展集科學、 人文于一體的積極向上的“家文化”。
綜上所述, 縣級醫療機構麻醉學科建設需要抓住以下5個要點: (1)關注國家醫改政策下的基層醫療機構麻醉學科的發展; (2)縣級醫療機構麻醉科的人才短缺是目前面臨的最大困境; (3)充分實現分級診療, 強基層是分級診療的關鍵, 降低人才“虹吸效應”, 基層醫療機構應根據自身特點加強建設和發展; (4)切實解決麻醉科醫生薪酬問題, 使風險與薪酬成比例; (5)加強理想信念教育, 科室加強繼續學習, 重視家文化建設, 讓醫生能夠腳踏實地, 植根基層, 發展基層, 實現學科發展和自我發展的雙贏。
總之, 縣級醫療機構麻醉學科的發展尚面臨很多困難, 但我們相信在國家政策指導下、 院領導支持及科室發展的推動下, 縣級醫療機構麻醉學科一定會迎來一個快速發展期。
麻醉醫學論文范文 第7篇
題目：手術室外麻醉教育與住院醫師的培養
近年來, 隨著手術種類的變化, 麻醉醫生的工作環境, 從熟悉的手術室內, 發展成為手術室外多環境工作模式, 如放射科、 胃腸鏡、 氣管鏡、 心內科介入、 兒科和急診復蘇等[1]。 特別在老齡化發展趨勢下, 麻醉醫生面臨更多壓力, 老齡患者需要在手術室外麻醉(nonoperating room anesthesia, NORA)下完成微創或無創診斷檢查以及手術。 與傳統手術過程不同的是, 越來越復雜的手術需要在NORA下完成。 同時, 麻醉醫生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩定患者。 當代NORA情況下, 麻醉住院醫師需要快速適應新的工作環境, 利用有限的資源, 最短時間內為患者提供優質的麻醉, 完成診斷性和治療性手術過程[2]。
1 NORA設施和應對
NORA需要的設施包括: 廢氣排除系統的麻醉機、 監護儀器、 可靠的氧源、 負壓吸引裝置、 手動復蘇球囊、 應急電源系統、 患者的詳細信息、 有效充足的空間、 帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統[3]。
NORA的核心目標是建立與手術室內同水平和標準的工作環境。 由于NORA的麻醉風險較高, 麻醉醫生需要認真管理患者, 避免并發癥和不良事件的發生[3]。 NORA環境下住院醫師教學包括: 患者情況比較復雜, 采用急診患者標準準備; 工作環境不熟悉; 儀器設備及藥物不如手術室內齊全; 圍術期并發癥發生率更高。 因此, 住院醫師在NORA下應認真按照工作流程進行麻醉工作, 術前準備仔細完成, 術中嚴格檢查安全核查單, 術后轉運預防并發癥發生[2]。
2 未來醫學發展和NORA策略
2.1 新型藥物研發
雖然臨床上具備快速起效、 消除、 穩定的血流動力學和無呼吸抑制及毒副作用等特點的“理想麻醉藥”還未問世; 但是臨床已經在研發新型咪達唑侖注射液和依托咪酯注射液等[4]。 麻醉藥品是麻醉住院醫師需要掌握的基本知識。 在基礎學習階段, 住院醫師學習麻醉藥物基本的藥理特性。 臨床工作中, 住院醫師需要充分了解藥物的不同藥理特性、 副作用及藥物代謝動力學; 從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個體化治療策略。 麻醉醫生和臨床藥師, 需要幫助住院醫師掌握新型藥物的臨床特性, 新藥的代謝特點; 鼓勵住院醫師查閱文獻, 嘗試新型麻醉藥物, 并探索新藥對于臨床的貢獻。
2.2 麻醉監護系統發展
麻醉最初的目的, 使患者失去知覺或催眠。 麻醉醫生通過麻醉鎮靜深度(depth of hypnosis, DOH)來反映麻醉鎮靜的不同程度, 主要通過腦電監測系統來實現, 如腦電雙頻譜指數等。 閉環麻醉系統, 是指通過測量患者臨床生命體征表現, 反饋到調控中樞, 適應性調控藥物持續輸注, 從而實施個體化優質麻醉服務, 達到臨床安全高效。 術中知曉是麻醉監護期間的嚴重并發癥, 給患者帶來不同程度的精神障礙; 麻醉醫生積極研究麻醉監護系統的目的, 為了防止此類并發癥的發生。 有研究表明[5], 麻醉醫生希望通過人工智能等最新技術的發展, 使患者接受最佳的麻醉手術, 從而達到最佳的圍術期康復狀態, 降低圍術期醫療費用和患者經濟負擔。
麻醉醫生推動DOH監測儀的發展, 為NORA提供了完善的監護系統。 DOH系統聯合閉環麻醉系統, 為患者提供優質的麻醉服務[6]。 閉環麻醉的優點是減少麻醉藥物總量、 加速術后康復和改善血流動力學。 因此, 住院醫師必須了解DOH和閉環麻醉監護設備的特點和局限, 理解靶控輸注和閉環麻醉系統的機制, 從容的給患者實施精準麻醉管理。
2.3 人工智能和大數據時代
大數據、 人工智能、 機器學習和深度學習, 對未來醫學信息發展方向具有深遠影響意義。 機器學習和深度學習, 是未來住院醫師學習的主要模式。 機器學習功能通過重復學習和訓練, 可以整合大量臨床資料, 達到精準治療, 降低麻醉不良事件發生率, 提高精準麻醉完成率。 深度學習功能, 是機器學習功能的延伸項目, 進一步提高麻醉服務能力。 大數據是指使用新型設備來處理大量混雜數據。 麻醉監護設備產生的麻醉數據量, 要比工商業產生的少很多。 然而, 這些數據量是非常混雜的。 這些信息來源于多數據流, 例如生理性、 人口統計學、 藥物性、 單純數據、 圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、 賬單、 網站內容管理系統數據等[7]。 這些未來技術對于住院醫師從事NORA教學具有重要的指導作用。 第一, 人工智能技術發展, 優化麻醉監護圖像處理能力[8]。 麻醉醫生使用便攜及微創設備, 可以得到良好的圖像傳輸, 從而減少患者心理負擔。 第二, 人工智能改進教學質量; 在模擬教室內, 導師采用人工智能訓練麻醉住院醫師的臨床管理能力。 第三, 預測分析系統, 告知住院醫師提前干預治療低血壓和其他生理性變化, 降低內環境紊亂和臨床不良反應發生率[9]。 第四, 大數據將會保留大量病例資料, 有助于分析不良并發癥的原因。
3 住院醫師應對未來的策略
3.1 教學和培訓
住院醫師開始學習NORA前, 必須接受良好的麻醉基礎訓練[10]。 循證醫學、 患者安全和生理學監護, 是麻醉管理的重點內容。 這些內容結合導師輔導, 可以提高住院醫師麻醉管理水平。 傳統教學方法存在一定的弊端。 目前流行的教學方法包括: 翻轉課堂、 問題導向和能力導向的學習、 模擬訓練操作法[11]。 這些多因素教育方法, 在住院醫師的培訓中起到了重要的作用。
3.2 認知健康
Gilkey等[12]詳述了四步法達到認知健康理念。 第一, 麻醉住院醫師必須理解重復訓練的經驗, 優化大腦反應速度。 因此, 麻醉住院醫師需要不斷學習和模仿麻醉專家的臨床工作。 第二, 住院醫師需要努力工作, 主動學習NORA手術過程及注意事項。 反之, 住院醫師被動面對持續的工作壓力, 將會嚴重影響其學習效果。 在大數據時代, 住院醫師必須主動承擔風險并突破界限。 第三, 由于在NORA環境下, 各種風險經常發生。 因此, 導師必須突破常規的模式和場景, 給予住院醫師具有挑戰性的學習任務。 第四, 麻醉住院醫師要有持續不斷的工作學習態度, 才能達到優化麻醉管理能力的目的。
3.3 職業倦怠和不利影響
研究報道, 麻醉住院醫師的職業倦怠率很高; 同時住院醫師的適應性調整能力和情商個性特點教育, 對于下一代麻醉醫生也至關重要[13]。 NORA環境具有高麻醉風險和許多非標準化流程, 這時麻醉住院醫師的韌性發展顯得尤為重要[14]。 社交網絡指出, 心理健康和樂觀心態, 是建立韌性的重要品質[15]。
Jones說過精英不是與生俱來的, 而是后天培養出來的[15]。 從商業、 音樂到體育, 各行各業的成功者都是在壓力下成長起來的。 麻醉培訓核心任務是教育并幫助住院醫師建立處理應急情況的突變能力。 住院醫師要學會如何保持高壓下高效工作, 專注于自身工作以及控制好自我, 把生活和工作強度處理好。
3.4 領導力培養
通過采訪大量領導者, 對于在以往緊張工作、 創傷性經歷或嚴酷考驗中得到了什么?Bennis等[16]認為領導者的“積極適應能力”是必不可少的。 處理負性經歷時, 正直和保持個性特征, 如激情和好奇心是必不可少的。 住院醫師應當知道, 面臨不利環境如高壓NORA, 如何獲得思變能力。 我們如何培養住院醫師這些技能, 還有待研究。
總之, 不斷變化的麻醉工作環境, 要求住院醫師培訓期間, 進行專科化培養訓練。 在手術室外復雜環境下, 可靠地實踐和科學教學方法, 是幫助住院醫師進行高風險患者麻醉安全的有效保證。 當前環境和發展趨勢下, 我們必須專注于培養住院醫師的認知健康和心理適應性。 在NORA下工作時, 確保住院醫師有效持續的完成麻醉任務。
麻醉醫學論文范文 第8篇
題目：超聲在麻醉醫學中的應用
麻醉醫學是醫療衛生事業中不可或缺的重要組成部分，在圍手術期臨床麻醉、重癥監護醫學、疼痛醫學等領域，麻醉都有所應用。而與傳統的CT、MRI等影像技術相比較，超聲技術具有便攜性、無創性、實時性及可重復性等優勢。那么超聲在麻醉中究竟是如何應用的呢?下面，筆者將結合相關問題進行詳細論述。
1 超聲技術在動靜脈穿刺置管中的應用
中心靜脈置管是麻醉醫生進行臨床麻醉的重要工作內容。在臨床上傳統的中心靜脈穿刺麻醉，操作人員往往是結合自身已有的工作經驗，按照體表解剖標志定位，然后試探尋找深靜脈的位置，但實際上患者由于體質上的差異，因此深靜脈的位置也存在有一定的差異，如針對小兒、肥胖、水腫以及低血壓患者來說，通過解剖可以發現他們的解剖標志與正常成年人的解剖標志差異明顯，因此在對這一類患者進行定位時，往往定位并不是十分的準確，操作不當就容易形成血腫。以小兒患者為例，相較于成年人來說，其血管直徑比較小，定位難度大，這些都給麻醉醫生的工作帶來了較大的不便。
在為了更好地應對動靜脈穿刺中存在的問題，1987年時醫生嘗試使用二維超聲指導中心靜脈導管，麻醉醫生針對中心靜脈導管方法進行了大量的研究，直到2002年，英國國立臨床優化研究所建議使用超聲引導中心靜脈置管，超聲才開始正式的應用于靜脈穿刺置管中。相較于傳統的技術來說，超聲技術可以快速直接的找到需要穿刺的靜脈，輔助醫師觀察靜脈走向、血流情況及血管寬度，這樣才進行穿刺時能夠防止神經損傷，同時該方法的應用有效的提高了麻醉的成功率，減少了患者動脈被損傷的可能性，其可靠性和安全性更高。在超聲的引導下，麻醉醫生進行靜脈穿刺時，其可以及時快速的發現患者血管位置出現的變異，快速準確的定位血管位置，分析血管部位是否有血栓，這樣可以有效的減少穿刺的次數，在常規穿刺方法失敗之后，超聲引導還可以作為一種補救措施，為患者的健康恢復提供幫助，降低治療成本，提高患者滿意度[1]。
2 超聲技術在椎管內麻醉和疼痛診療中的應用
2.1 超聲定位在椎管內麻醉中的應用
椎管麻醉在臨床上的應用極為廣泛，但是當前在應用該麻醉方法時，還存在有盲目操作的問題，許多醫師只是憑借體表標志和落空感，借助硬膜外麻醉中判斷硬膜外隙確定導管位置的標準方法，對患者進行麻醉。這種操作方法容易出現解剖標志不清和患者定位不夠準確的問題。如對于肥胖患者或者是孕婦來說，如果只是依靠傳統的技術對進行患者進行麻醉，可能很容易出現穿刺失敗，因為肥胖者和孕婦的體表標志確定困難，穿刺失敗率高，而借助現代化的超聲技術，則能夠有效的規避該問題，其可以借助超聲掃描，快速的定位出患者的體表標志，然后借助超聲完成硬膜外穿刺置管，該方法的應用大幅度的降低了患者穿刺次數，減少了因為穿刺所引發的不適感。但是，該方法在應用上也存在有一定的缺陷，當前的超聲引導硬膜外穿刺由于受到了患者骨骼的影響，多需要兩個人同時攜手操作，具體實施中一個人保持超聲探頭位置不變，另外一個人則行硬膜外穿刺，由于操作空間比較下，因此該技術的效用很難得到有效的發揮[2]。
2.2 超聲在術后鎮痛以及慢性疼痛治療中的應用
在選擇神經節或神經阻滯進行非創傷性疼痛治療中，超聲引導能夠發揮出較好的效果。如患者交感神經和臂叢神經阻滯中，超聲圖像就能夠比較清晰的顯示相關的信息，猶如CT掃描。在頸胸神經節阻滯中，借助超聲能夠更好的觀察到穿刺定位，明確麻醉針的位置、觀察局部麻藥的擴散狀況，借助這些信息能夠為后期的治療提供指導性的意見，這樣可以有效的增加相關技術應用的安全性，避免在治療期間因為操作方法不當，導致患者出現其他不良并發癥。
總的來說，隨著技術的不斷發展和進步，超聲引導技術在疼痛治療中受到了越廣泛的關注，相較于其他技術來說，其具有費用低廉，可移動、實時性強等優點。因此，受到了較高的關注。
3 超聲在氣道管理中的應用
當前超聲在氣道管理上的應用也可謂是越來越廣泛，其主要包含有氣管插管前的評估、位置的調整、雙腔管的插管，喉罩置入位置的判斷和拔管后的相關并發癥都可以借助超聲技術進行解決。在氣道管理中應用超聲技術能夠有效的規避各種手術風險，為了更好的保證手術安全，需要提前做好預估工作，針對該問題就可以借助超聲技術進行評估和分析，進而保證患者的安全。
4 超聲在術前評估中的應用
當前隨著人口老齡化問題的加重，老年慢性疾病的發生率也在不斷提升，如心腦血管病、糖尿病等都是常見的老年疾病類型，對于老年人來說，慢性疾病治療或者是手術時其進行麻醉的風險往往也更高，存在有較多的不可預估的危險因素。因此，在對患者進行麻醉時，必須要做好術前評估與準備工作，這樣做的根本目的就在于其能夠有效的提高治療的安全率。超聲的應用就能夠有效的幫助醫護人員評估手術期間麻醉的風險情況，并采取必要的規避措施。在進行術前評估時，常規的M型和二維超聲心動圖可以朱區內的測量出室壁厚度、患者心腔大小，室壁運動的幅度、方向及速率，評估整個心室及心室局部的供能。通過這種方式，麻醉醫師可以在術前對患者的心血管狀況做出更加準確合理的評估，進而更好的保證手術的安全性[3]。
總之，超聲技術在臨床麻醉中的應用具有較多的優勢，其為麻醉工作的開展提供了較多的便利，其增強了臨床麻醉的安全性與可靠性，給患者提供了更加令人滿意的服務，降低了醫療衛生不安全事故的發生率。但超聲在麻醉醫學中的應用，也對麻醉醫生的綜合素養提出了更高的要求，其需要醫院不斷的提升麻醉醫生的技能，完善和改進超聲設備，這樣超聲技術才能在麻醉學科中得到更加廣泛的應用。
麻醉醫學論文范文 第9篇
題目：從麻醉安全走向患者安全保障平臺
2019年5月, 第72屆世界衛生大會通過了關于全球患者安全行動的WHA72.6號決議, 將患者安全作為全球醫療衛生工作的重點, 并設定每年的9月17日為世界患者安全日。 在這一天, 由世界衛生組織發起一項全球運動以提高患者安全意識, 并敦促各醫療組織致力于建設更安全的醫療保障體系。 2021年世界患者安全日的主題為“孕婦和新生兒的安全護理”, 鑒于產婦和新生兒在分娩期間接受不安全的醫療護理時會面臨巨大的風險和傷害, 尤其是產婦在分娩過程中可能經歷巨大的身體和精神創傷, 世界衛生組織敦促所有利益攸關方“現在就行動起來, 實現安全、有尊嚴的分娩”。
由于麻醉學科在我國特殊的發展歷程, 國家麻醉質控中心和中華醫學會麻醉學分會自創立之日起便始終堅持以提升患者安全為首要目標, 與世界患者安全日的宗旨高度契合。 回首建國以來麻醉學科走過的崢嶸歲月, 無數麻醉先輩、麻醉同道曾經走過和正在行進的道路都赫然矗立著“患者安全”四個大字。 而作為產婦安全、有尊嚴分娩的重要攸關方, 在這個具有特殊意義的日子, 我們麻醉學人站在患者安全的高度一起回望我國麻醉學科的發展, 展望麻醉學科的未來。
跳出時間和空間的局限, 從患者安全的視角來看麻醉學科的發展, 大致包括四個階段, 分別代表了麻醉學科發展過程中對患者安全的理解和追求, 尤其是麻醉學科對患者安全的實質貢獻。
1 篳路藍縷, 為“安全麻醉”披荊斬棘
新中國成立之初, 老一輩麻醉學奠基人付出了艱苦卓絕的努力。 在缺設備、缺技術、缺人才的一窮二白的時代背景下, 竭力培養麻醉人才、盡快普及麻醉技術、大力創建麻醉單元是那個時代麻醉學發展的縮影。 麻醉人關注的患者安全的重點是如何通過提高麻醉技術、麻醉監護能力、麻醉藥物品質等麻醉本身的安全性, 努力打造“安全麻醉”, 為手術提供安全保障。 通過長期不懈地努力, 一批批麻醉人發奮圖強, 為我國的麻醉事業打下了堅實的基礎, 麻醉逐漸從一個高風險、高死亡率, 令人談之色變的醫療技術發展成為具有一定安全保障, 為外科手術保駕護航的不可或缺的獨立學科。
2 提高患者安全內涵認知, 努力降低麻醉相關的醫療傷害
世界各國對患者安全的概念尚未統一認知, 英國國家患者安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)給患者安全下的定義是: 醫療機構讓患者照護更安全的過程; 美國醫學研究所將其定義為: 免予由于醫療照護或醫療差錯引起的意外傷害; WHO則更加強調減少不安全的醫療行為帶來的患者傷害。 綜合來看, 患者安全指通過采取系統性、預防性的措施, 盡可能減少醫療過程中不必要的傷害, 即患者安全不僅包括生命安全, 最重要的是追求醫療行為過程中的“First do no harm”。
我國麻醉學科經歷了麻醉發展初期高死亡率, 高并發癥的發展階段后, 麻醉學界對患者安全的認識首先傾向于通過采取綜合措施降低麻醉死亡率及各類麻醉并發癥發生率。 各級衛生管理部門、各級麻醉學會、各個麻醉單元不遺余力地大力普及麻醉基礎監測設備, 豐富各項麻醉管理相關工具, 引進安全可靠的麻醉藥品。 隨著脈搏血氧飽和度監測、呼氣末二氧化碳監測等術中監測設備在各級醫院逐漸普及, 術中患者安全保障得以大幅提升; 各類氣道管理工具尤其是可視化氣道管理工具的廣泛應用, 極大的提升了困難氣道患者的麻醉安全; 各類安全、有效、副作用小的麻醉藥品逐漸成為我國麻醉用藥的主流, 藥物引起的患者安全隱患得以大幅降低。
經過長時間麻醉安全體系的探索, 我國眾多大型醫院的麻醉安全性率先得到了質的提升, 其麻醉相關的死亡率已經接近或者超過發達國家平均水平。 彼時關于麻醉醫療服務的可及性及同質化麻醉的討論日漸深入, 國家麻醉質控中心及各地麻醉質控中心先后成立, 旨在通過建章立制, 設定標準, 優化流程, 統一培訓等綜合措施, 在全國范圍內快速降低麻醉相關死亡率及并發癥發生率, 全面提升麻醉質量, 構建覆蓋全國的安全麻醉體系。 尤其是國家麻醉質控中心先后頒布了兩版麻醉專業醫療質量質控指標, 引導各級麻醉單元通過有效提高包括人員配備在內的基礎質量, 包括監測水平在內的環節質量等措施達到以有效降低麻醉相關并發癥為主要終點的結果質量。 國家麻醉質控中心、中華醫學會麻醉學分會、中國醫師協會麻醉學醫師分會, 在踐行同質化麻醉醫療服務方面做了大量卓有成效的工作, 隨著專門針對基層醫院麻醉學科的建設、麻醉安全體系的構建、麻醉人才的培養等專題研討及實踐不斷深入, 以及麻醉規培體系的逐步完善, 基層醫院的麻醉安全保障水平得到了顯著提升, 我國麻醉相關的患者安全保障體系初步構建完成。
隨著麻醉設備日趨先進、麻醉藥品不斷更新、麻醉技術日臻成熟, 麻醉安全風險得到有效控制, 尤其是技術性因素導致的麻醉風險顯著降低, 而非技術性因素逐漸成為造成麻醉不安全事件最重要的因素, 如用藥錯誤、不安全的流程、麻醉醫生疲勞、搶救壓力導致的認知提取障礙等, 因此, 如何降低非技術性因素導致的麻醉安全風險成為麻醉學界關注和討論的重點, 各項旨在預防各種可避免的不安全事件的安全措施不斷被提出并廣泛應用于臨床。 其中一些標志性的事件和措施正在或已經改變了既往的麻醉習慣, 為麻醉安全提供了堅實的保障。 三方核查制度的引入和改良, 不僅可以有效避免惡性不安全事件的發生, 更重要的是其倡導的核查清單制度, 為確保麻醉安全提供了重要思路, 現已廣泛應用于包括設備檢查、藥品使用、感染控制等關乎麻醉患者安全的各個方面; 各項認知輔助措施常態化開展, 模擬培訓、急救演練, 讓麻醉醫生在不傷害患者的前提下有效提升臨床操作技術和急救能力, 尤其是急救手冊的引入, 從根本上改變了傳統的急救模式, 高壓狀態下的認知提取障礙被有效打破, 麻醉醫生可以更加從容的領導和處理急救問題, 團隊的力量得以充分發揮, 實踐證明這一模式可以顯著提高搶救成功率; 國家麻醉質控中心、各級麻醉學會充分認識到麻醉相關不良事件上報制度的必要性, 鼓勵和收集各類不良事件上報, 并在各種學術活動中對于一些典型不良事件進行廣泛的探討, 制定行之有效的制度, 在更大范圍內避免同類事件的發生; 《麻醉安全與質控》雜志的創辦凝聚了國內麻醉學者的智慧和力量, 引導麻醉醫護人員采用科學的方法, 避免麻醉過程中各種不安全事件, 全面提高麻醉管理質量, 提升麻醉安全保障水平; 中華醫學會麻醉學分會與美國麻醉患者安全基金會(APSF)深入合作, 秉持“傳播患者安全信息和理念, 聚焦患者安全”的核心目標, 創建并出版中文版APSF通訊, 將國際前沿的麻醉患者安全理念持續引入國內, 促進我國麻醉患者安全不斷前行; 《圍術期用藥錯誤專家共識》是眾多麻醉安全領域的專家, 首次從避免麻醉不安全事件的視角編寫的相關專家共識; 國家質控中心倡導的麻醉質量提升項目穩步推進, 從涉及患者安全的各個角度出發, 旨在減少麻醉過程中的各種不全事件, 這一模式不僅從形式上開拓了提升患者安全的方法, 更重要的是將項目管理理念引入麻醉患者安全解決了促進麻醉患者安全的方法學問題, 為我國麻醉患者安全的持續進步奠定了堅實的基礎。
3 關注圍術期安全, 構建圍術期安全保障平臺
圍術期患者死亡率是評價患者圍術期安全水平的重要指標, 也是評價手術和麻醉質量與安全的重要指標, 2014年世界衛生組織已將其列入《全球100項核心健康指標》。 當前麻醉相關的死亡率已經很低, 但并不代表手術患者的安全得到了根本保障, 各類數據顯示圍術期患者的死亡率依然很高。 近年來發達國家的圍術期死亡率(術后30 d)為0.2% ～9.8%, 我國尚未建立獲取大樣本圍術期死亡率的渠道, 但是從局部的臨床統計數據來看其數值依然很高。 作為一名麻醉醫務工作者, 我們不僅要做好安全麻醉, 更要從宏觀的患者安全的角度出發, 采取一切可能的措施, 讓每一位經歷過麻醉的患者得到更大的安全保障。
在這一背景下, 國內一批優秀的麻醉先行者將麻醉關注的重點從麻醉相關的近期死亡率和并發癥發生率先延伸到圍術期全程, 研究的熱點也逐漸過渡到麻醉與圍術期轉歸之間的關系。 可以看到, 麻醉領域對麻醉安全的認知又有了更深層次的理解和追求, 麻醉醫務工作者不僅為患者提供更安全的麻醉, 更為患者謀求安全渡過整個圍術期。
加速外科康復在麻醉界得到了廣泛認可和快速推廣, 通過在圍術期實施各種已證實有效的方法減少手術患者的應激及并發癥, 減少生理及心理創傷, 降低圍術期死亡率及縮短住院時間, 加速患者康復。 加速外科康復理念下患者安全包含了減少應激、減少并發癥、減少生理心理創傷, 而這些都與麻醉管理密切相關, 麻醉醫生對患者安全的照護不再局限于術前麻醉評估、術中麻醉管理、術后麻醉并發癥的處理, 而是通過多種多學科會診協作的形式, 更廣泛的參與到圍術期患者管理的各個方面, 積極采取更有利于患者安全的各項麻醉措施, 力促患者快速康復, 有力提升患者安全。
同期, 各種各樣的圍術期患者安全理念不斷涌現, 如圍術期手術之家, 圍術期MDT等, 這些模式同樣帶來了麻醉醫生承擔的患者安全保障工作的自然延伸。
隨著我國麻醉醫務工作者承擔的患者安全任務邊界的逐漸擴展, 我們正在“從麻醉學向圍術期醫學”轉變, 麻醉學科走出手術室, 擁抱圍術期的宏大構想, 也正式將麻醉醫生從保障麻醉安全推向保障患者圍術期安全。 安全麻醉、學術麻醉、品質麻醉和人文麻醉成為麻醉人新的追求。 以人為本, 一起強大, 民生情懷, 學科擔當。
4 醫療安全保障平臺
中華醫學會麻醉學分會曾提出了麻醉學科發展的五大愿景, 其中包括“成為推動舒適化醫療發展的主導學科”“保障醫療安全的關鍵學科”。 回望我國麻醉學科的發展史, 這極具前瞻性的愿景正在發生。 如果說以前的麻醉始終要為手術服務, 那么今天的麻醉已經不再完全依附于手術。 有一些為麻醉學科發展指明方向的標志性事件正在發生。
從患者安全的角度理解, 醫療行為中的“No Harm”自然包括診療過程中享受無痛的舒適化醫療的權利。 目前各種各樣的無痛診療技術日趨普及, 麻醉醫務工作者奔波于各類無痛診療室, 麻醉已經成為推動舒適化醫療, 實現醫療“No Harm”的重要力量。
“無痛分娩”已經有100余年的歷史, 我國無痛分娩的起步晚, 且由于諸多因素限制遠未普及。 2017年《中國無痛分娩白皮書》發布, 明確指出: 疼痛為第五生命體征, 產痛對母嬰有害, 醫護人員共同努力減少產痛是職責所在。 《白皮書》指出, 大多數非藥物鎮痛的有效性存疑, 硬膜外鎮痛是最有效的分娩鎮痛方式。 顯然, 麻醉醫生將是推進無痛分娩的中堅力量, 尤其是近2年麻醉醫務工作者克服重重困難, 為無痛分娩的快速推進做出了卓有成效的努力。 2021年中國麻醉周將“分娩鎮痛護新生”納入活動主題, 與今年患者安全日主題“孕婦和新生兒的安全護理”不謀而合, “現在就行動起來, 實現安全、有尊嚴的分娩”不僅是一句口號, 更是我國麻醉工作者正在努力踐行的使命。
麻醉治療學是研究應用麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術直接治療病癥, 其理念已經提出多年, 但一直未能有效推進。 近年來, 針對麻醉學科發展方向的討論日趨激烈, 一些大型醫院開始嘗試將麻醉治療學的理念應用于實踐, 解決目前非麻醉技術難以解決的很多嚴重影響患者生活質量的病癥, 如神經相關性疾病、某些皮膚病等。
以無痛診療、無痛分娩、麻醉治療學為標志, 未來會有更多的麻醉需求, 包括鎮靜需求、鎮痛需求、改善睡眠的需求等。 這些需求都會顯著改變我們對麻醉安全的理解, 尤其會極大擴展麻醉學科的醫療服務范圍, 疊加麻醉醫生天然具備的急救能力, 必將更大范圍的為醫療安全提供有效保障, 如此, 麻醉學科成為保障患者安全的平臺型學科的發展路徑已然清晰。
當然, 從患者安全角度看到麻醉發展的幾個重要階段并無明確的時間界限, 更多的是不同的患者安全認知層面下多維度的協同進步。 回看歷史, 可明得失, 放眼世界, 方知未來, 患者安全已經成為世界衛生健康領域的核心共識, 未來我們要著重從保障患者安全的角度思考麻醉學科的發展, 無論選擇何種道路, 我們必須腳踏實地打造安全麻醉, 減少麻醉帶來的傷害, 促進圍術期患者安全, 盡最大能力建設患者安全保障平臺!
麻醉醫學論文范文 第10篇
題目：基于信息化系統麻醉臨床路徑的建立與應用
臨床路徑是醫院實現醫療持續質量改進的重要手段, 是實現安全、有效、方便、價廉基本醫療衛生服務的重要途徑[1]。 該模式于20世紀80年代興起于美國, 后在各國得到重視并不斷推廣發展[2-3]。 我國臨床路徑起步較晚, 國家于2009年下發相關文件后開始正式推廣運行; 隨后又公布臨床路徑管理試點工作和醫院, 涵蓋22個專業, 但并未涉及麻醉科室[4-5]。
中華醫學麻醉學分會質量管理學組于2019年度工作總結中提出:麻醉質控信息化處于初級階段, 且缺乏單病種或單項技術的質量控制[6], 因此, 盡快提升麻醉管理信息化水平, 提升麻醉質量管理迫在眉睫。
2020年我院麻醉學部聯合質量管理科及信息科自行設計麻醉臨床路徑應用模式并及時更新手術麻醉信息化系統, 解決此難點將麻醉臨床路徑的應用落于實處, 以期規范麻醉收費, 合理控制麻醉費用并加強麻醉質量控制, 提升麻醉質量水平等。
1 基于信息化系統麻醉臨床路徑的建立
1.1 成立麻醉臨床路徑小組
小組成員共8名, 包括5名高年資麻醉醫師, 1名麻醉路徑管理員, 1名麻醉護士, 1名軟件工程師, 分別在專科麻醉管理、麻醉質量管理、麻醉藥品、耗材管理中有豐富的經驗。
1.2 麻醉臨床路徑的制定
基于《米勒麻醉學》(第8版)、《現代麻醉學》(第4版)及國內外相關麻醉指南, 小組成員結合臨床工作現狀展開討論, 初步擬定設計《麻醉科臨床路徑管理實施方案》, 其次將麻醉臨床路徑與手術麻醉信息化系統相結合, 組織科室麻醉醫生進行學習應用, 定期進行數據采集分析與反饋。
1.2.1 麻醉臨床路徑的“模塊化” 首先將所有的手術麻醉方式根據不同操作拆分為9個模塊: 即全身麻醉(氣管插管)、全身麻醉(未做氣管插管)、椎管內麻醉、神經阻滯、深靜脈穿刺(測壓)、動脈穿刺測壓、體溫監測、輸液加溫及術后鎮痛; 其次臨床路徑小組討論確定各個模塊其所包含的不同麻醉內容, 包括麻醉收費、麻醉藥品及耗材收費; 最后就各個模塊所包含的內容的使用種類、范圍以及數量作出限定, 制定出科室藥品、耗材使用規范。
1.2.2 麻醉臨床路徑的“規范化” 科室臨床路徑小組根據相關指南文獻結合科室實際情況討論確定每種手術所需模塊, 規范每個手術病種麻醉醫生的醫療行為。 對于特殊患者或者術中突發等情況, 可進行“路徑外醫囑”或“退出路徑”的操作。
臨床路徑小組首先根據不同手術種類制定出與之相對應的麻醉方式, 約束麻醉醫生的選擇權限, 通過不同模塊的組合完成不同手術患者的麻醉, 將麻醉醫生的工作“規范化”; 對于情況相對比較復雜的患者, 可根據患者自身情況對麻醉內容作出相應調整, 以“路徑外醫囑”的方式增加模塊, 以達到“個體化”麻醉; 對于不適合進入麻醉臨床路徑/中途特殊情況需退出麻醉路徑的患者, 可隨時說明原因退出路徑。
1.3 麻醉臨床路徑的實施
軟件工程師對手術麻醉信息系統進行更新, 完成麻醉臨床信息系統中麻醉臨床路徑數據庫的建立。
所有手術根據國家臨床版2.0手術操作編碼(ICD-9-CM3)與數據庫進行比對, 自動默認進入相關的麻醉臨床路徑。
麻醉的管理包括整個圍手術期, 主要包括術前訪視、術中管理和術后隨訪三部分內容, 麻醉醫生必須按順序進行才能完成麻醉病例(圖1)。
圖1 麻醉臨床路徑執行流程
執行流程如下:
術前訪視: 麻醉醫生術前對患者進行訪視評估, 確定麻醉計劃方案, 填寫麻醉計劃單, 限定本次手術麻醉醫生的麻醉行為。
術中管理: 在術前訪視所劃定的范圍內進行麻醉管理并完成麻醉記錄單和/或蘇醒記錄單。 如有特殊情況可進行“路徑外醫囑”的開具并繼續執行麻醉臨床路徑; 或者進行“退出路徑”退出麻醉臨床路徑。
術后隨訪: 手術完成后進行術后隨訪并填寫術后訪視單。
2 基于信息化系統麻醉臨床路徑的應用
2.1 麻醉路徑功能
定期分析相關數據, 包括患者的麻醉總費用(麻醉費用、藥品費用、耗材費用)、同種手術不同主麻醫師的麻醉總費用及患者平均住院時間。 通過對數據的分析, 及時發現麻醉工作中存在的問題并加以改進。
2.2 麻醉質控/不良事件記錄功能
為解決麻醉質控數據的及時性、真實性及未全覆蓋的問題, 系統設定“填寫麻醉質控單”為完成麻醉病例的必要條件。 “路徑外醫囑”和“退出路徑”患者必須記錄原因, 科室定期進行數據分析, 可及時發現問題并加以糾正或改進。
3 討論
臨床路徑的執行對于規范醫療行為, 改善醫療質量, 控制醫療費用有重要意義。 麻醉科的臨床路徑落后于其他臨床科室的原因也有其特殊性, 包括客觀條件的限制、麻醉醫生的水平甚至個人喜好, 麻醉方法的多樣性等造成麻醉的隨意化和不規范, 限制了麻醉質量的提高和發展。 同時, 近年來麻醉費用的迅速增長也不得不引起我們重視[7], 隨著大量藥品耗材的帶量采購及價格的調整, 麻醉費用的上升是否存在問題, 是否有停止增長甚至下降的空間, 都需仔細的研究。
為進一步加強醫療質量安全管理, 國家衛生健康委辦公廳對2021年國家醫療質量安全工作提出了新的要求[8], 麻醉科也應同其他臨床科室一樣, 更好的完成麻醉質量控制工作。
中華醫學會麻醉學分會麻醉質量管理學組發現了制約麻醉質量管理發展的原因——“缺乏在真實世界中, 對一個學科的質量管理體系和管理路徑的有效手段”[6], 正是這個問題導致了目前國內絕大多數醫院的麻醉質量管理控制及麻醉臨床路徑都處于初級階段, 難以真正落實。 國內也有醫院正在建立現代的臨床麻醉信息系統與手術室不良事件報告系統[9-10], 對于麻醉質控工作而言, 現代化的信息系統可以幫助管理者更好的進行工作。
我院針對此難點, 設計出了新的手術麻醉信息化系統, 著重解決“信息化如何在臨床麻醉工作中加以應用”。 通過新系統的運行, 麻醉臨床路徑能夠得以真正有效的執行, 做到了對單病種/操作的質量控制, 麻醉質控做到了全覆蓋, 也獲得了真實的數據。
通過麻醉路徑的執行, 麻醉醫生必須真正參與患者整個圍手術期, 提高安全性。 通過對數據的分析, 我們發現麻醉費用的上升有部分原因是因為近年來新理論、新技術的應用, 如術中保溫理念的推行、超聲引導下神經阻滯在圍術期的應用等; 同時也發現了一些不合理的地方甚至過度醫療, 通過同種手術不同主麻醫師數據的對比分析, 對相關人員進行臨床醫療行為約束, 促使我們定期對科室臨床路徑實施方案進行調整, 對科室的藥品、耗材等定期做出調整, 更加規范了麻醉醫生的行為, 改善醫療質量, 提高患者的安全性, 控制麻醉了費用。
通過全覆蓋的麻醉質控數據, 我們也發現了存在的問題, 如開具路徑外醫囑的原因為“深靜脈穿刺失敗”, 科室加強了一線麻醉醫生的深靜脈穿刺的理論和操作培訓; 退出路徑的原因為“腰麻穿刺失敗”, 科室相應的加強椎管內穿刺的培訓, 通過這一系列針對性的措施, 有效的提高了患者圍術期的安全性。
綜上所述, 我院麻醉臨床路徑的實行在麻醉管理中有令人滿意的效果, 不僅在麻醉質控方面作用突出, 完成了全覆蓋, 數據的及時性和準確性也得到了充分的體現同時也規范了麻醉醫生的醫療行為, 控制麻醉費用, 減少并發癥的發生, 提高患者的圍術期安全。 目前我院麻醉臨床路徑的實行還存在著一些不足。 對于單病種/操作, 并沒有一個明確規范的國家標準, 科室只能根據現有情況討論制定, 方案是否合理, 還需更多單位參與, 需要通過不斷的PDCA循環來完善, 從而更好的發揮其作用。
麻醉醫學論文范文 第11篇
題目：
喉罩麻醉和氣管插管麻醉在小兒麻醉中的麻醉效果對比研究
目的 探討研究喉罩麻醉和氣管插管麻醉在小兒麻醉中的麻醉效果對比。方法 隨機抽選于本院進行短小手術的86例患兒作為研究對象，將其平均分成觀察組和對照組。其中，對照組給予氣管插管麻醉，觀察組給予喉罩麻醉，比較兩組患兒的臨床效果。結果 觀察組患兒麻醉總有效率為95.35%，較對照組的79.07%高;觀察組患兒并發癥發生率為11.65%，較對照組的34.95%低;觀察組患兒拔管時間與清醒時間均優于對照組對應值，且差異有統計學意義(P<0.05)。結論 針對手術患兒采用喉罩麻醉的麻醉效率較氣管插管麻醉高，不僅有效減少患兒并發癥發生次數，還有利于縮減其拔管時間及清醒時間，加快患兒健康恢復進度，具有較好的臨床價值，值得推廣。
喉罩麻醉;氣管插管麻醉;小兒麻醉;對比
患兒由于年齡小，其機體抵抗能力較低，故較成年患者的手術麻醉要求也相對較高[1-2]。目前臨床上針對手術患兒常有的麻醉方式有喉罩麻醉以及氣管插管麻醉。歷年來各大醫院對手術患兒常采用傳統的氣管插管麻醉，患兒進行麻醉誘導后，將氣管導管經其口插入后進行麻醉，具有一定的確切療效，但患兒常有并發癥發生，不利于患兒身體健康恢復進度[3-4]。喉罩麻醉作為一種新型麻醉方式，經患兒喉咽腔區麻醉后，結合氣囊來封閉其食管及喉咽腔，臨床實驗結果表明，其通氣效果可達到患兒預期效果，具有較好的臨床價值。本次研究現將于本院進行手術治療的86例患兒作為研究對象進行臨床分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 采用隨機抽簽的模式將2015年6月～2016年6月于本院進行短小手術治療的患兒中抽選出86例，將其平均分成觀察組和對照組，每組各43例。其中，對照組男20例，女23例;年齡2～11歲，平均年齡(5.21±1.85)歲;體質量18～49 kg，平均體質量(26.18±3.29)kg。觀察組男25例，女18例;年齡3～11歲，平均年齡(6.02±1.49)歲;體質量19～53 kg，平均體質量(25.39±4.28)kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義。
1.2 方法 兩組患兒手術前均取鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg對其行常規靜脈注射后，對照組患兒采取氣管插管麻醉，患兒麻醉誘導取2 μg/kg芬太尼、丙泊酚2.5 mg/kg以及0.1 mg/kg米唑地西泮進行操作，且插管前需取0.8 mg/kg羅庫溴銨來松弛患兒肌肉，保證其插管操作的順利性，插管后設置呼吸機參數值為Vt 8～10 mL/kg，I∶E=1∶1.5，R 16次/min，Pip 10～20 cmH2O，來維持患兒呼吸道通暢，后給予患兒濃度2%的七氟醚吸入，并保證患兒手術期間維持麻醉狀態。觀察組患兒參照對照組麻醉藥物誘導方法進行誘導，后給予患兒2～4 min的吸氧，在確保患兒能夠自主呼吸情況下結合其實際情況選擇合適喉罩進行放置。
1.3 療效評定標準 根據兩組患兒的臨床效果進行療效評定，分為顯效、有效、無效。顯效：患兒有顯著的鎮痛效果，其肌肉良好松弛度，且患兒術中牽拉刺激未出現血壓、心率升高等現象;有效：患兒在牽拉刺激作用下出現輕微血壓、心率升高等現象，需進行聯合麻醉;無效：上述情況均未出現，患兒牽拉刺激作用下血壓、心率升高現象明顯。總有效率=顯效率+有效率。統計觀察兩組患兒的拔管時間及清醒時間[5]。記錄患兒治療期間發生的惡心嘔吐、咽喉痛、拔管時嗆咳及聲音嘶啞等并發癥，并發癥發生率=(發生例數/總例數)×100%。
1.4 統計學方法 該研究中所有數據，均采用統計學軟件SPSS 20.0進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用c2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患兒的麻醉效果比較 觀察組患兒麻醉總有效率為95.35%，較對照組的79.07%高，差異有統計學意義(c2=5.10，P<0.05)，見表1。
表1 兩組患兒的麻醉效果比較[n(%)]
2.2 兩組患兒并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為11.65%，較對照組的34.95%低，差異有統計學意義(c2=6.52，P<0.05)，見表2。
2.3 兩組患兒拔管時間及清醒時間比較 觀察組患兒拔管時間及清醒時間分別為(13.95±6.22)min、(52.36±23.92)min;對照組患兒拔管時間及清醒時間分別為(38.25±14.32)min、(123.48±34.02)min。兩組患兒數據組間對比差異具有統計學意義(P<0.05)。
表2 兩組患兒并發癥發生率比較[n(%)]
3 討論
氣管插管麻醉作為一種傳統的麻醉方法，且有一定的確切效果及安全性。但是臨床上有專家表明，手術患兒常見的機體現狀為頭部偏大、頸部較短舌體較大以及喉頭位置偏高，不僅提高了患兒氣管插管操作的難度，還易造成患兒喉部軟組織出現損傷，若處理不當，嚴重者還有引發患兒聲門水腫癥狀出現，從而引發其出現聲帶損傷，對患兒預后改善造成嚴重影響。且根據相關臨床實驗結果表明，手術患兒采用氣管插管進行術前麻醉，是提高患兒術中出現血壓升高、心率加快發生率的關鍵因素之一，不利于其手術的順利展開[7-8]。
喉罩是聲門上通氣裝置中的一種，囊括了面罩以及氣管插管具備優點，目前對于小兒術前麻醉的臨床效果已逐漸被群眾所認可。喉罩麻醉對患兒要求較傳統的氣管插管麻醉而言其麻醉要求較低，對患兒的體位要求只需暴露其部分聲門或進聲門就能有效操作，就能達到降低患兒喉頭、氣管所產生的刺激性的術前麻醉預期目的，同時通過降低患兒血流動力異常對其機體所造成的影響，能有效減少患兒應激反應和其咽喉部位的刺激性，對患兒后期手術治療具有重要的影響作用。喉罩麻醉操作時無需借助喉鏡就能起到有效降低患兒心血管刺激的作用，故患兒喉頭水腫、聲音嘶啞等一些列并發癥也會大幅度減少，對降低其手術風險性及加快患兒健康恢復進度具有較好的臨床價值[9-10]。
本次研究結果顯示，觀察組患兒麻醉總有效率、并發癥發生率、拔管時間及清醒時間均優于對照組對應值，且差異有統計學意義(P<0.05)。綜上所述，針對手術患兒采用喉罩麻醉的麻醉效率較氣管插管麻醉高，且患兒并發癥少，并有效縮短其拔管時間及清醒時間，有利于加快患兒健康恢復進度，具有較好的臨床價值，值得推廣。
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麻醉醫學論文范文 第12篇
題目：談談從麻醉學到圍術期醫學
麻醉學從無到有，經歷了一個漫長的時間。現代麻醉學的發展以安全性與可控性為主，開始注重患者手術期間的麻醉實施工作。傳統的麻醉學已經無法適應現代醫學的快速發展，為此，應不斷總結麻醉學經驗，為患者提供更優質的服務，保證患者的手術安全。圍術期主要是指患者手術全過程，即從患者接受手術治療到術后康復的一個過程。總而言之，圍術期醫學正是麻醉學未來的發展方向，意在降低患者麻醉風險，圍繞患者的實際情況制定麻醉實施方案，提高手術安全。
1 現代麻醉學發展中遇到的問題
現代科學技術快速發展，促使臨床醫學的水平提升，更注重麻醉用藥的安全性與可控性。目前臨床醫學雖然能夠確保麻醉使用的安全，但依然面臨一些新的挑戰。首先，麻醉工作簡單，造成醫務人員缺少相關的麻醉風險意識，導致麻醉工作出現問題，進而降低手術成功率。正是由于醫務人員無法正確對待麻醉工作，導致麻醉學在醫院的學術地位降低，無法提高麻醉人員的工作能力。其次，醫院缺少對麻醉科的重視。雖然麻醉風險降低在一定程度上能夠保證手術的順利進行，但麻醉科室依然處于輔助作用，麻醉醫生雖按照相關的操作標準進行工作，但無法得到醫院的重視，最終限制了麻醉學科的發展。
2 麻醉學的發展方向
傳統的麻醉學已經無法滿足現代臨床醫學的具體需要。因此，醫院需要重新確定麻醉學發展方向，才能推動麻醉學科發展。為此，圍術期醫學應為麻醉學的發展方向，大多數麻醉醫生在手術期間幫助患者注射麻藥，消除患者疼痛。在手術完畢之后，就放棄對患者術后恢復的護理，造成患者在圍術期內的恢復力降低。因此，麻醉醫生應參與到患者的術后恢復中，能有效降低患者在圍術期并發癥的發生概率，幫助患者在短時間內恢復健康。
3 推動麻醉學到圍術期醫學的發展措施
3.1 加強精準麻醉工作
精準麻醉：患者在整個手術期間保持血壓平穩，對患者術后恢復有一定積極作用。平穩的血壓在一定程度上能保護患者腦功能，同時血壓穩定也能保證外科醫生的準確操作，提高手術的成功率。圍術期評估：只有不斷提高麻醉醫生的專業能力，努力做到精準麻醉，對患者術前、術中、術后進行準確評估，才能確保麻醉的實施具有更高的可控性。麻醉實施：關注患者的腎臟功能、考察患者的適應情況，能保證患者的安全，降低麻醉風險。麻醉管理：精準麻醉不應只限于手術期的麻醉管理，而是要對整個圍術期進行護理。針對患者的實際情況，積極與各科室進行配合，加強對患者的術后護理，降低患者并發癥發生的概率，幫助患者恢復健康。
3.2 提高麻醉醫生的專業能力
麻醉醫生專業能力的提升，在一定程度上能確保精準麻醉的實施成功概率。而專業能力的增強，需要醫生多參加培訓，學習更多的專業知識，提高自身的實際操作水平。首先，要以患者為中心開展專業能力培訓。麻醉醫生要具有較強的專業意識，按照麻醉實施標準，確保麻醉工作順利開展。同時也能有效避免麻醉工作中的感染情況。其次，加強麻醉醫生的應急能力。麻醉醫生在開展麻醉工作時，雖然能夠對患者的情況進行評估，確定更為準確的實施方案，但由于患者體質不同，會出現不同的癥狀。麻醉醫生要具有較強的專業能力，才能夠針對患者的情況使用適當藥物，如患者在麻醉過程中出現血壓低的情況，要選擇使用縮血管藥物。同時也要了解患者血壓降低的情況，開展各項操作，才能保證患者手術期間的安全。
4 結束語
綜上所述，麻醉學以圍術期醫學為主要的發展方向，進一步提高麻醉的安全性與可控性，保證患者生命安全。通過加強精準麻醉，提高麻醉醫生的專業能力，來促進傳統麻醉學的改變，確保麻醉工作圍繞整個圍術期。麻醉學范圍的擴大能進一步關注患者圍術期情況，降低麻醉風險，提高手術成功概率，幫助患者恢復健康。
麻醉醫學論文范文 第13篇
題目：談一談你未可知的麻醉醫學
相信許多人提到手術首先聯想到的就是疼痛、麻醉以及恐懼等詞匯，除了擔憂手術的疼痛和風險以外，面對手術中的麻醉往往會產生未知、擔憂，甚至恐懼等心理。許多患者會認為自己在拔牙時都會感覺疼的要命，那么在做大手術時疼痛感一定會更加強烈。在手術過程中萬一自己醒了該怎么辦?手術之后麻醉藥效消失后疼痛難忍又該怎么辦?在手術過程中麻醉藥物的應用是否會對自己的智力水平產生影響?然而也有些患者比較樂觀，認為麻醉不過就是手術之前打一針便沉沉的睡去了，醒來之后手術也結束了。那么關于麻醉醫學你是否了解呢?手術麻醉究竟是我們想象中的那么可怕或是簡單嗎?以下就讓我們對于那些麻醉醫學你未可知的事來談一談吧。
1 真實的麻醉
在一次辯論中多數人都要求對麻醉醫生進行減薪，卻有一位麻醉醫生提到：我打一針可以是免費的，但是我所收取的費用是在打完針之后監測著患者，避免患者由于麻醉或者手術等出血而不幸死去，同時還要確保患者手術后可以安全平穩的蘇醒。如果大家認為麻醉醫生收取的費用過高，那么麻醉醫生完全可以打完針之后就離開，甚至不收取一分錢。其實從這個故事我們也可以知道，麻醉醫生不僅要使患者進入睡眠狀態，更為重要的是確保患者的生命健康與安全。所以，麻醉醫生的日常工作也絕非是為患者打一針使其入睡這樣簡單，還需要運用到各類藥物來確保患者維持麻醉狀態，并且在手術期間還要加強患者的密切監測來確保其生命的健康和安全，從而實現無痛條件下的外科手術治療。
在手術中麻醉醫生結合手術的具體需求，來使患者的部分身體或者全身處于麻木且無知覺的狀態下，同時通過運用麻醉設備以及麻醉藥物能夠使患者無意識以及無自主呼吸，然而卻具有心跳。大家是否覺得麻醉十分神奇，也想一探究竟呢?事實上，我們的身體是由不同系統所組成的整體，神經及血管分布在不同的部分，通過在神經主干以及分支等區域運用局麻藥物，就能夠使患者清晰的明白具體是哪個部位受到了麻醉。應用靜脈麻醉藥物可發揮鎮靜和催眠等效果，經由血管給藥患者就可以沉沉的睡去，與此同時為了滿足手術需求還需要應用肌松藥物以及止痛藥物等。在手術中麻醉醫生還需確保患者良好的循環功能以及呼吸功能，這也是保證其生命健康安全的重要環節。
2 麻醉的分類
近年來，隨著外科學的快速發展，麻醉學也得到了迅速的發展及完善，在麻醉醫學中主要涵蓋了麻醉方法、監護技術以及麻醉藥物等。現代麻醉主要可分為兩類，即全身麻醉與局部麻醉。其中局部麻醉中主要有椎管內麻醉、痛點阻滯區域阻滯以及神經阻滯等。全麻則是通過運用吸入或者靜脈給藥的措施來使患者神志消失并喪失痛感，與此同時手術中為了確保肌肉松弛狀態，還需要應用到肌松藥物。比較常用的椎管內麻醉主要類型包括，蛛網膜下腔麻醉與硬脊膜外麻醉。其中硬脊膜外麻醉是通過穿刺針對脊椎硬膜外腔進行穿刺，再通過注入相關的麻醉藥物從而實現手術區域阻滯的作用。蛛網膜下腔麻醉則是運用穿刺針對脊椎蛛網膜下腔進行穿刺，通過注入麻醉藥物從而實現手術區域和以下部位達到阻滯的效果。
麻醉方法不同對于患者神志產生的影響也存在差異，例如，在全麻中患者喪失了意識，并且對于手術的過程完全無記憶。現階段許多醫院在進行常規監護的同時，還通過運用腦電圖來進行深度麻醉監測，更有利于判斷患者手術過程中的神志情況，有利于降低術中知曉事件的發生率。因此，目前的全麻手術中通常是不會發生手術尚未結束然而患者卻已經經清醒的事件。
各類的神經阻滯麻醉以及椎管內麻醉是不會對患者意識產生影響的，然而通常需要應用鎮靜和鎮痛等藥物來促使患者進入到前睡眠的狀態下，這樣能夠緩解在手術過程中患者的焦慮、擔憂和恐懼等不良心理。麻醉的進行需要由專業的麻醉醫生在手術室內完成，與此同時還需配備完善的麻醉監護設備以及相關搶救措施。通常來說，再小的手術當中會應用到區域阻滯麻醉或者痛點，阻滯此類手術的時間較短，通常無需輔助應用鎮痛和鎮靜等藥物，即便患者處于清醒狀態下也不會產生比較明顯的不適感。但是若術中的阻滯效果不完善，或者由于手術時間延長，就可能使患者出現痛覺，所以我在大手術中的麻醉和小手術相比，反而是大手術患者覺得更加舒適。
無論采取哪種麻醉方法，通常只要能夠做到合理用藥以及操作得當，患者手術中是不會出現疼痛感的，并且全麻以及椎管內麻醉的應用效果良好，也比較可靠。在應用區域阻滯以及神經阻滯等麻醉方法時，可能產生阻滯不完全的情況，此時就需要繼續追加麻醉藥物或者其他輔助藥物。部分患者擔憂麻醉藥物的應用會對智力水平產生影響，特別是擔憂全身麻醉的影響較高。事實上，經過了數十年的發展那些對于身體器官可能產生影響的麻醉藥物已然被淘汰出局了，目前臨床中所使用的麻醉藥物都是十分安全和容易控制的。可以說現階段臨床中使用的麻醉藥物都是比較安全和可靠的，然而有少部分的麻醉藥物應用后可能存在短期遺忘作用，然而在停藥之后患者便能夠自行恢復，并不會形成遠期損傷。
在手術完成后患者還會存在術后疼痛感，特別是大型手術術后疼痛感比較強烈，所以進行術后鎮痛也屬于現代麻醉的主要環節。對于小的手術來說一般疼痛感稍輕的情況下可以給予鎮痛藥，而對于疼痛感較重的患者若影響正常進餐時需要打鎮痛針。在大手術當中一般需要應用到鎮痛泵來進行術后鎮痛，也可在必要情況下輔助應用鎮痛針劑。進行術后鎮痛的目的是緩解患者手術后的軀體疼痛感，確保患者能夠耐受并減少對術后治療以及休息等產生的影響。然而，術后鎮痛并非完全無痛，麻醉醫生不會為了實現手術后的完全無痛而進行過渡陣痛，這樣由于鎮痛藥物的大量應用可能產生藥物毒副作用以及藥物依賴等，甚至會對患者的癥狀產生遮蓋效應，貽誤了病情的治療。
麻醉醫學論文范文 第14篇
題目：多元化建構醫學生的臨床決策能力——以麻醉專業學生為例
臨床決策能力是醫生臨床診療實踐過程中綜合素質的體現和反映，也是當前醫學教育的重要內容和關注熱點，臨床決策能力直接影響醫療質量和安全、醫患關系和醫生的成長。日前國家衛生健康委員會頒布了麻醉科醫療服務能力建設指南[1]，明確麻醉科醫療服務涵蓋臨床麻醉、疼痛診療、監護治療、急救復蘇等門(急)診和住院服務多個領域，因此，臨床決策能力是麻醉專業學生必需具備的臨床能力，需要在臨床診治的多層面進行培養，筆者采用多元化途徑建構麻醉專業學生的臨床決策思維，旨在提升學生今后從事麻醉醫療服務能力。
1 臨床決策能力
決策是一種在政治、經濟、技術和日常生活中人們普遍存在的行為，也是管理過程中時常發生的一種活動;決策為了實現特定的目標，在基于一定的經驗和信息基礎上，借助一定的方法、工具以及技巧, 依據客觀可能性，對影響實現目標的諸多因素進行計算、分析和評估后，擇優選取方案,作出對未來行動決定的行為。從心理學視閾看，決策是人思維活動和意志行動過程相結合的產物，它既是一個人的心理活動過程，又是一個人的行動方案。
臨床決策是醫生在對患者進行診斷及治療過程中，從多種診治方案中擇優選擇最適方案的過程[2]。它包括臨床決策前提出問題、收集資料、未來預測、目標確定、擬定方案、分析評估、擇優選擇、實施中控制和反饋，以及必要的追蹤和改進等全過程。能力反映的是基于人生理素質基礎上，歷經后天教育和培養，使人的智慧、經驗和知識在實踐活動中逐步形成和增強的綜合體現;決策能力是決策者必備的參與決策活動、進行方案選擇的本領和技能的體現;而臨床決策能力則是醫務人員一個包括基本素養、專業能力和特殊能力三個維度的臨床診療能力體系[3]386。
2 臨床決策影響因素和遵循的基本原則
2.1 臨床診療環境因素
診療設備、可開展的診療項目、醫院的等級和醫務人員技術水平等軟硬環境因素均可對臨床決策造成影響。
2.2 疾病自身的因素
疾病的臨床現象與疾病本質信息之間存在不確定關系。主要體現在臨床癥狀、體征和疾病本質的對應關系，每個患者不盡相同，因為相同的一個癥狀或體征可能在多個疾病中表現，而一種疾病又可能表現為多個不同的癥狀和體征。即使醫生準確無誤地獲取到患者的各種癥狀和體征，常常也不能確定某種疾病的存在與否，需要進行詳細的鑒別診斷。
2.3 臨床決策的客體及問題性質
臨床決策的客體性質包括年齡、性別、體重、健康史和疾病史等，而臨床診療決策問題通常被分為確定型、非確定型和風險型三種，決策問題還存在疾病診療緩急、疑難和危重程度等，這些均可影響臨床決策。由于臨床決策問題性質存在群體臨床決策與個人臨床決策的差異、決策者個人的風格不同，因此在臨床診療決策方法和決策時間上也不相同。決策理論有傳統和現代兩種理論，傳統決策理論決策時遵循最優化原則來選擇實施方案，而現代決策理論的核心是令人滿意的原則，臨床決策時要綜合考慮[3]387-388。
2.4 臨床決策主體的因素
臨床決策主體包括決策者個人和團隊，其能力(提煉、預測、決斷和溝通等)和水平(理論和實踐)直接影響臨床決策[4]。
2.5 不確定因素
臨床診療過程中臨床決策不僅不可避免而且總是在不確定的情況下作出的，影響臨床決策中的不確定因素主要表現在臨床資料采集過程中獲取的錯誤信息、臨床資料的多樣性和診療解釋的多樣性、臨床信息現象與疾病本質間關系的不確定性和治療效果的不確定性[5]。
2.6 臨床決策遵循的基本原則
臨床診療決策包括問題辨識、收集信息、提出可能的解決方案、備選方案評估、方案選擇以及付諸臨床實踐六個階段。在確定臨床決策目標時，以問題為導向，運用差距(軟件和硬件)、緊迫(病情緩急及危重程度)和“力及”(醫者的能力和技術水平)原則;臨床決策方案選擇運用最優化(利大于弊)和最適化(差異、預后和時機)原則;臨床決策實施過程中運用跟蹤和反饋(實時調整、補充、改進和完善)原則;臨床決策的全過程必須運用個人決策與群體決策相結合原則、經濟原則、系統原則、信息原則、可行性原則和滿意原則[6]。在臨床實踐中，由于患者疾病臨床表現復雜多變，診療方法多樣，患者心理變化，有些藥物和措施還可能產生一些副作用或存在潛在風險，國家醫保政策和患者需求等，促使醫師在考慮和權衡上述情況后做出比較全面、合理和易被接受的臨床決策。
3 多元化途徑建構麻醉專業學生的臨床決策能力
臨床決策能力涉及多個層面和維度，可以從科學決策、倫理學和法律、心理學以及經濟學四個維度對學生進行臨床決策能力建構。
3.1 科學決策視角建構臨床決策能力
科學決策是基于科學的決策理論指導，應用科學的思維方式、各種科學的分析方法和手段，通過科學的決策程序進行符合客觀實際的決策活動。臨床決策是臨床工作的核心，科學正確的臨床決策是保證醫療服務質量的重要環節。
3.1.1 從博學中提高臨床決策的預見能力
決策預見能力通常包括敏感能力、綜合能力、分析能力、推導能力和自信能力五個方面。麻醉專業學生要提高臨床決策預見能力，必須強化理論修養，通過不斷的實踐和歷練，做到臨床決策時能高瞻遠矚，洞察秋毫，體現超凡的臨床預見能力[7]。一要對科學的方法論進行學習和掌握，善于辯證地看待、分析和處理所面臨的問題;二要不斷深入學習醫學相關基礎理論知識和研究進展，明晰疾病的發展演變過程及規律，盡可能使臨床決策與臨床實踐相結合;三要學習和了解醫學研究的最新成果，熟悉麻醉學專業的研究進展，提高自身在臨床決策中的主動性;四要學習醫學人文知識，懂得運用現代醫學模式和診療手段，更好地為臨床決策服務;五要學習與麻醉學專業相關技能及知識，不斷提升自己麻醉臨床決策的能力。例如在臨床外科休克患者的救治過程中，臨床決策的預見能力就顯得尤為重要。麻醉前要充分了解患者的臨床表現、體征和致病原因，從眾多繁雜的現象中，找出外科休克患者救治的主要矛盾和矛盾的主要方面，制定相應的麻醉方案和救治策略，指導和實施圍術期外科休克患者的救治和康復。讓學生在救治過程中，將解剖學、生理學、生物化學、藥理學、病理生理學、外科學和臨床麻醉學等課程，以及循環系統、呼吸系統、內分泌系統、神經系統、血液系統、泌尿系統等系統與器官、組織細胞的新陳代謝聯系起來，進一步讓學生了解和認識外科休克的本質、演進和救治過程。
3.1.2 從信息層面建構臨床決策的判斷能力
提升信息層面臨床決策的判斷能力，讓學生充分認識科學臨床決策中信息的重要地位和作用，增強信息的獲取意識，能夠做到獨具慧眼，從一般性信息中挖掘別人不易發現的信息使用價值，從而使自己的臨床決策具有驚人的獨到之處[8];完善信息網絡及平臺，強化和改進信息處理手段，擴大信息獲取途徑和方法，信息收集要廣、快、精和準，構建規范的信息采集、整理、存儲、應用以及反饋制度，加速信息處理手段的自動化建設和管理，使疾病診治信息的時效性、準確性和可靠性得到提高;通過對疾病診治信息獨立思考和接受處理能力提升，以最佳的應變性分析和處理所獲取的各種信息，進而對信息的不同屬性以及信息間聯系進行甄別，實現動態信息處理和反饋;對信息的趨勢變化要實時關注，通過對所掌握的信息進行進一步加工和處理，對預測疾病的演變發展趨勢進行分析判斷;要對敏銳的戰略眼光和果敢的決策魄力進行培養，善于發現所獲疾病診治信息的潛在價值，重視現象與本質、整體與局部、點信息與趨勢信息、臨床決策與臨床結局之間的關系，前瞻性做出正確科學有助于患者疾病診治的臨床決策。
3.1.3 從實踐累積中提高臨床決策的應變能力
實踐中的決策應變能力主要體現在:監測能力、反饋能力、反思能力和對策能力。在臨床麻醉實踐過程中，肯定會遇到諸多新問題、新情況和新矛盾，這就要求麻醉專業學生不僅要具有敏銳的預見能力，而且還要具有靈活的應變能力[3]389，[9]。一是要依據新環境變化的需要，轉變觀念，適應新任務新形勢新變化，膽大心細，做到理論與麻醉臨床實踐更好地結合;二是要適應新任務的要求，通過臨床及模擬環境訓練和實踐，樹立危機意識、質量意識和安全意識，練就駕馭醫療安全和危機管理的能力，使自身及團隊的應變能力不斷增強;三是要按照新形勢的需要，使決策頭腦時刻保持清醒，對疾病演變過程中出現的各種問題要謹慎對待和處置，認清疾病的本質，關注整體和局部關系，分清主次，重視趨勢變化和反饋，對于不合時宜以及不利于疾病診治的臨床決策，必須立即糾正或終止執行;四是要適應反饋改進的需要，堅持調查研究、過程管理和決策實事求是，一切來源于實踐，然后再應用于實踐中，要善于總結經驗和發現問題，適時采取有效的醫療措施，重視臨床決策在實踐中不斷調整、修正和完善，接受實踐的檢驗，使臨床決策更趨最優化。
3.1.4 創新思維提升臨床決策能力
思維反映到臨床決策過程中就是臨床診治思路。麻醉專業學生臨床決策的創新能力提高，必須強化臨床決策思維的培養。鼓勵學生養成思考設疑和問題導向的習慣，對臨床工作中遇到的情況要多問幾個為什么，學會使用問題思維導圖來分析問題和解決問題。明確臨床決策的目標和任務，善于綜合利用所學知識，集思廣益，理論與實踐相結合，善于類比思維推理，將相關學科的知識和技術領域中規律性的東西，以及具有啟發性的診治方法借鑒到臨床決策中，避免思維定勢，綜合分析判斷，創新思維，使臨床決策在創新的基礎上不斷完善，體現臨床決策創新能力的思維優勢[10-11]。
3.2 倫理學和法律維度建構臨床決策能力
麻醉醫師是現代醫療行業中風險最高的職業之一，在現代臨床決策思維中,僅遵循技術的規范和科學的證據是遠遠不夠的，同時還要強化醫生的職業精神和法律意識，處理好臨床決策與醫學倫理學和法律維度的關系，實現“技術決策”與“倫理和法律決策”的統一。
臨床決策的冒險能力包括探險能力、料險能力、策險能力和抗險能力四個層級，在冒險能力培養中思想上要高度重視和駕馭應用醫學倫理和法律的能力建設。對于一個善于臨床決策的醫生，通常不是對病情有了百分之百的把握再去臨床決策。尤其對于急危重癥患者的救治，臨床決策過程中總會有一定風險，要謹記有時條件完全具備之際，往往是最佳的救治機會消失之時，一味追求完善和完美，就會失去救治良機。臨床決策時思想上要講究方式方法，講究運籌和謀略，對風險和受益關注;克服個人功利思想，不要感情用事，喪失理智;戒除不負責任、不自量力、好高騖遠和輕舉妄動的行為，以及脫離現實臨床場境和不講客觀條件的作法。臨床決策時還要增強自信心，克服從眾心理，臨床決策勿求十全十美，注重把握大局，權衡利弊得失，當機立斷做出決策，才能使臨床決策理想目標實現最優化[12]。醫師在行使自己的醫療權和尊重患者或家屬的自主選擇權方面，有時也面臨兩難選擇，臨床決策中的醫療行為必須遵循醫學倫理和有關的法律、法規，既要對患者負責又要對社會負責，使患者所得到的醫療措施是最符合患者利益的，即盡可能療效好、痛苦少和費用低。
3.3 心理學維度建構臨床決策能力
現代心理學對臨床決策的研究發現,一些心理效應常常會導致臨床決策出現系統性偏差或失誤,提升情緒穩態維護和調節能力，避免因工作倦怠和焦慮等心理因素影響臨床決策，將有助于提高臨床決策質量。
3.3.1 從心理上強化臨床決策的承受能力
臨床決策需要承擔風險，全面考驗決策者心理素質，決策者需具備自強、自調和自診的心理承受能力，能夠主動適應、評估和調控。提高麻醉專業學生的臨床決策心理承受能力，必須要加強臨床決策熏陶，基于問題導向，通過案例學習他人駕馭風險的能力和經驗;強化心理適應能力培養，有意識地將學生安排到急危重癥和疑難患者救治情境中去感受和鍛煉;培養和樹立淡泊名利、心胸開闊、公而忘私、吃苦耐勞和精益求精的精神[13];在臨床決策時做到未雨綢繆，預先做好臨床決策的各項準備工作，從而使自己處于臨床決策的主動和主導地位。
3.3.2 從群體心理維度秉承臨床決策的團隊參與能力
基于群體維度的團隊參與能力表現為能夠以高度的主人翁精神，以科學的態度參與臨床決策討論的能力;基于臨床決策，從不同視角提出合理化改進決策的建議能力;對臨床決策進行民主討論、評估、反饋和改進的能力;臨床實踐中不斷自覺完善決策的執行能力。要讓麻醉專業學生明晰要提升團隊參與臨床決策的能力，首先要立足臨床決策的客體，在疾病診治過程中，要發揮團隊協作，做到集思廣益和精益求精;其次為了真正維護患者的合法權益，臨床決策時要遵循民主原則、科學原則，通過各種途徑會診(三級查房、不同學科會診)和溝通(醫院管理者、醫生、護士、法律人員、患者及家屬等)，從不同角度充分發掘各自的智慧和關切，積極參與臨床決策，實現臨床決策民主化和科學化;最后要努力提高團隊成員的理論和技術素養，發揮團隊合作，做出最佳的臨床決策[14]。
3.4 經濟學維度建構診療最優化能力
效價比最優化原則遵循在一定條件限制下，從經濟學維度選取某種研究方案使目標達到最優的一種方法[15]。臨床決策診療最優化能力建設充分體現了醫學的宗旨、醫學職業道德理想和對患者的無私關愛, 符合目前醫療改革方向，有利于糾正醫療衛生行業時弊以及構建和諧醫患關系。
要用辯證的思維來看待和實現診療最優化能力，醫務人員診療最優化能力的提升是一個由量變到質變、不斷完善和提高的過程，受價值導向、時空軟硬件因素和評價機制等影響，是醫務人員醫療技術、臨床思維、醫療管理、醫學人文等能力要素的綜合體現。要在一次又一次的臨床決策過程中從經濟學維度考量是否診療最優化，是否應用了適宜醫療技術達到了效價比最優[16]。通過深入了解患者病情，豐富自己的醫學理論修養和臨床經驗, 熟悉掌握當代醫學新理念、新技術、新方法和新藥物，應用辯證臨床思維方法，從醫學人文、患者病情、醫保制度、醫療技術等層面進行經濟學維度的科學臨床決策。例如麻醉方法選擇應依據患者體質、年齡和要求，手術方法以及醫保政策等從經濟學維度綜合考慮。
4 結語
多元化臨床決策涉及科學、倫理學和法律、心理學以及經濟學四個維度。即科學決策為主體，但不能完全科學化、標準化、數據化;發揮醫生經驗的作用，但不能唯經驗化;醫學倫理和法律是臨床決策和醫學科學技術健康發展的重要制度保證;診療效價比最優化是經濟學評價考量;人文精神是醫學重要維度，患者意愿與心理是決策的核心維度，即使科學的、標準的、有依據的決策也不一定是患者最適宜的決策。學生要以患者為中心，擴展思維、整合醫學理念、構建最佳臨床決策能力。
麻醉醫學論文范文 第15篇
題目：麻醉醫學實踐中PBL模式的作用分析
隨著現代化的不斷發展和科技的創新，為了分析麻醉醫學的作用，需提高整體麻醉醫學的實踐效果。而PBL模式是將問題具體化，通過學生的自主學習和研究進行教學。PBL模式是對麻醉醫學實踐作用分析的重要途徑，通過臨床方式進行教學，并在麻醉醫學實踐作用分析過程中，嘗試分析PBL模式的不足。本文全方位分析麻醉醫學實踐中PBL模式的作用，加強PBL模式中麻醉醫學實踐作用的管理和完善，探究一套麻醉醫學實踐中PBL模式的措施和長期戰略。
PBL模式;麻醉醫學;實踐
麻醉醫學實踐工作是一項重要的工作，能否在現代社會建立更加長遠的目標對醫學有著很大的影響，現代情況下麻醉醫學實踐的完善和發展影響到整個醫學界，也會涉及個人安全，所以在現代社會下，麻醉醫學實踐工作機制需給予更多的重視，要全面進行發展和完善，也要對麻醉醫學實踐工作機制建立更加完善的戰略。近兩年，雖然我國在麻醉醫學項目進度控制上取得了不小的成績，但麻醉醫學實踐工作機制仍有待于完善和發展。因此必須結合現代化信息技術不斷地提高技術水平，增加PBL模式運用，使得麻醉醫學作用逐漸發展。完善項目控制工作機制，才能提高醫學競爭力，為醫院提供更好的發展前景，為社會經濟持續發展奠定基礎。
PBL教學法在臨床醫學實踐中的應用
麻醉醫學是一項學術性較強的專業，在古代醫學中比較重視“傳道、授業、解惑”模式，將老師作為學習主體，學生在學習過程中要遵循老師教誨，雖然說在老師教誨過程中可以在最短時間內獲得大量知識，也會非常快速地了解到麻醉醫學的重點，但是針對上述問題，這些學生缺少自主學習能力，在學習過程中也缺少獨立思考及主動參與，所以說讓學生主動學習并培養學生的自主能力才是學習的根本，這樣可以鍛煉學生的創新意識，由原來的“學會”轉化成“會學”。在現在的PBL模式教學方法下，是將問題提出，增加小組談論問題，并根據問題進行分析，所以說PBL模式是一種快速自學方式，通過學員們圍繞著麻醉醫學進行研究[1]，引導學生獨立思考、快速討論、自主解決問題，從而促進麻醉醫學的快速學習，在PBL模式中老師是該模式下的構建者，通過學員的相互協調完成項目的研究，使得PBL模式在麻醉醫學實踐中得到廣泛運用。在PBL模式中，各項臨床實習及綜合訓練可以快速實行，通過PBL模式可以讓學員有效完成學習內容，增進學員的知識水平，這樣可以大大增加學員的臨時操作技能，在臨床過程中讓學員快速進入臨床狀態，本文根據PBL模式探討麻醉醫學的實踐作用。
PBL教學法的組織模式：將10位學生和1位老師組成1個研討小組，并將學生作為此次課題的主體，老師作為幕后工作者，老師也可以作為多個小組的監管，每個小組推舉出一個組長進行任務分配，老師對麻醉醫學進度進行實時掌握，保證每個小組都可以在規定的時間內完成自身工作，讓學員快速掌握麻醉醫學知識，通過PBL教學模式，熟練掌握麻醉醫學技能，PBL模式可以有效地將知識劃分整齊，避免知識被劃分得支離破碎。在各個問題探討過程中，每個學員都要將自身學習的知識進行整合，學生都要將自己的見解和方法相互分享，擴大自身知識經驗，明確老師教學知識體系。
PBL方法在臨床醫學中的實施步驟：要根據老師布置內容進行分析，將問題進行針對性了解，每位學員可以根據醫學概念的自身經歷進行問題研究，并確定自身學習目標，每位學員根據學習內容進行資料匯總，主動發掘出問題背后的原理，在PBL模式中，每位學員都要快速對問題深入了解，該小組內相互學習，通過老師自身經驗來進行講解，使得每位學員獲取最根本的知識，讓他們了解麻醉醫學的本質[2]，PBL模式下需要學生多提出問題并進行解決，促進大家獲取知識、培養能力和積累經驗。
問題的設置：在PBL模式下設置問題才是最為關鍵的部分，在設計問題過程中需要注意幾個方面：①在設計問題過程中，要圍繞課題進行問題設計;②在設計麻醉醫學問題時，要時刻保證患者生命安全及能夠快速恢復;③設計問題需要增加學員的學習熱情，提高學生們的主觀能動性。④在問題推理過程中，讓學生不斷發現學習主觀策略，并將結果及時反饋回來，讓學生們學到的知識能夠有效實踐。
實際案例：對60周歲以上的老年人進行麻醉處理，由于該年齡段的老年人身體各項組織器官都已慢慢退化，一旦進行麻醉處理后，導致身體對手術和麻醉的耐受性都較差，這是學生們遇到較大的難題，其中手術后并發癥也隨著年齡增大逐漸顯示出來，所以通過PBL教學模式下，在手術過程中應該選擇何種麻醉方式和麻醉藥物，通過學生們大量搜集數據和案例后，該小組通過組建PBL小組進行探討后，一致選擇芬太尼具有良好的鎮痛效果，該效果可以運用到全身麻醉，一旦多次注射芬太尼就會導致患者該藥物蓄積，往往導致麻醉時間延長，需要繼續進行討論。
PBL教學法的教學效果
在PBL教學模式下，能夠激發學員發現自身不足，并使得學員快速發現問題、討論問題、解決問題。通過老師的引導，不但可以提高學生們學習的熱情，也可使得學生們掌握了醫學最根本的內容，促進醫學等相關內容的鞏固[3]。
PBL教學模式下，老師意外發現一些平時不積極主動的學生也快速參與進來，一些學習較好的學員帶著較差的學生進行思考及討論，將平時所欠缺的學習熱情都迸發出來，通過此次學習，大大提高了學員主觀能動性，PBL教學模式下將學員作為學習主體，改變原有的學習方式，獲得的效果截然不同。
PBL教學模式下需要學員相互協作，這樣也會大大融洽同學之間的關系，在每一個課題下，通過PBL模式進行指引，取每個學員優點進行匯總，使得課題豐富多彩，促進協調、相互尊重的關系，而PBL教學模式是老師教學反思的主要途徑，促進老師教學質量，破除傳統觀念，提高自身臨床水平。
PBL教學模式下的不足及解決方式
PBL教學模式是一種很好的教學方式，與傳統教學相比有著很多無法比擬的優點，但是PBL教學也有很多明顯不足[4]：①在每個課題發布后，學習內容較慢，進展往往超出預估。②對于分配小組要求較高，每個小組內都會有個別學員不能很好地配合整個小組之間的討論，導致整個小組不能正常發揮其學習作用。③對于教師要求較高，老師需要認真嚴密設置問題，并在PBL教學模式下監管各個學習討論小組，在正確時間進行正確引導，保證學員正常吸收有效知識。
在學習過程中，老師可以提前告訴學生將要探討的問題，給予學生充足的學習時間，在學生學習過程中，老師立即給予正確引導，對于一些不參與溝通的學員需要進行督促，目的為揚長避短，提高教學質量。
現在在PBL模式下對麻醉醫學進行分析是一項創新而又艱巨的任務，對麻醉醫學在PBL模式作用下進行分析需不斷積累經驗并發揮出創造精神。這幾年麻醉醫學在PBL模式作用下發展較快現在麻醉醫學需不斷改善并引進技術性人才，增加一些管理手段和創新意識提高整體麻醉醫學在PBL模式作用下人員的素質，將這一思想和創新帶到醫院中，并推廣運用，對我國醫學界起到積極作用，提高了醫務人員的積極性使麻醉醫學在PBL模式作用下更上一個臺階。
[1] 姜萍,楊振寧,商慶新,等.PBL教學模式在高等醫學教學改革中的應用分析[J].中國中醫藥信息雜志,2005,12(3):104-105
[2] 任翊.臨床教學中用基于問題的學習方法培養學生的自學能力[J].臨床和實驗醫學雜志,2005,4(1):52-53.
[3] 劉曉峰,劉白羽.基于問題學習的問題創設探討[J].教育技術導刊,2006,(22):4-6
[4]周芳明,王振鉞,葉德泳.PBL在美國藥學教育中的研究現狀[J].藥學教育,2003,19(1): 58-60.
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